Приложение 1

Приложение
к Правилам осуществления органами опеки
и попечительства проверки условий жизни
несовершеннолетних подопечных,
соблюдения опекунами или попечителями
прав и законных интересов
несовершеннолетних подопечных,
обеспечения сохранности их имущества, а
также выполнения опекунами или
попечителями требований к
осуществлению своих прав и исполнению
своих обязанностей
(в редакции постановления Совета
Министров Луганской Народной Республики
от 05 апреля 2019 года N 187/19)

Акт
проверки условий жизни несовершеннолетнего подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов подопечного, обеспечения сохранности его имущества, а также выполнения опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей

                             Утверждаю

                             ____________________________________________

                             (руководитель органа опеки и попечительства)

                             __________________________ _________________

                                 (фамилия, инициалы)        (подпись)

                                               М.П.

Дата составления акта "___" __________ 20___ года

Акт
проверки условий жизни несовершеннолетнего подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов подопечного, обеспечения сохранности его имущества, а также выполнения опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей

Фамилия, имя, отчество подопечного ______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Сведения о родителях:

мать (фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________

отец (фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________

Реквизиты документа  о передаче  ребенка на  воспитание в  семью или  под

надзор в организацию для  детей-сирот и детей,  оставшихся без  попечения

родителей: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество):

_________________________________________________________________________

Родственные отношения с подопечным* _____________________________________

Семейное положение* _____________________________________________________

Место работы, специальность _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое место жительства подопечного (адрес, телефон) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации подопечного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие регистрации по месту пребывания у опекуна или в организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения проверки ________________________________________________

Дата проведения предыдущей проверки _____________________________________

Дата проведения следующей проверки ______________________________________

Выводы  и рекомендации,  полученные  в результате  проведения  предыдущей

проверки, информация об их исполнении ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Проверка условий жизни подопечного:

1.1. Состояние здоровья  (физическое  развитие - рост,  вес,  прохождение

ежегодного  медицинского осмотра,  группа состояния здоровья,  соблюдение

рекомендаций,   полученных   по   результатам  прохождения   медицинского

осмотра _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Внешний  вид подопечного  (соблюдение норм личной гигиены,  наличие,

качество  и состояние  одежды и обуви,  ее соответствие  сезону,  а также

возрасту и полу подопечного и прочее) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Основной уход  (удовлетворение базовых потребностей  подопечного - в

пище,  жилье,  гигиене,  обеспечении одеждой,  предоставлении медицинской

помощи) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4. Обеспечение безопасности подопечного  в соответствии с его возрастом

(отсутствие   доступа  к   опасным  предметам   в  быту    (медикаментам,

электроприборам,   газу  и  прочее,  соблюдение  безопасности  пребывания

подопечного на улице) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Социальная адаптация (взаимоотношения подопечного со сверстниками, в

коллективе, в семье опекуна  (попечителя), коммуникабельность;  отношение

подопечного  к  замечаниям и  запретам,  принятым в  обществе правилам  и

нормам поведения, соблюдение режима дня) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.6. Навыки самообслуживания в соответствии с возрастом подопечного _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.7. Сведения  о физических лицах или других сотрудниках организации  для

детей-сирот и детей,  оставшихся без попечения родителей,  осуществляющих

уход и надзор за ребенком: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.8. Жилищно-бытовые  условия  подопечного   (площадь  и  благоустройство

помещения, количество человек,  проживающих в жилом помещении,  наличие у

подопечного отдельной комнаты, рабочего, спального места,  места для игр;

наличие игрушек,  книг и другого  в соответствии с возрастом подопечного)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Соблюдение прав и законных интересов подопечного:

2.1. Образование   (наименование   образовательной(ых)   организации(ий),

которые посещает подопечный,  форма и успешность освоения образовательных

программ, дополнительное образование ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Обеспечение  потребностей   в  развитии  подопечного   (увлечения  и

способности ребенка, участие опекуна (попечителя) в развитии способностей

подопечного, посещение кружков, музыкальные занятия, спорт и прочее) ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Возможности опекуна (попечителя)  или организации для детей-сирот  и

детей,   оставшихся  без   попечения  родителей,  обеспечить  потребности

развития подопечного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время, которое опекун (попечитель) уделяет ребенку (ежедневно) __________

________________________________________________________ и в выходные дни

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Удовлетворение эмоциональных  потребностей  подопечного  (проведение

досуга, праздников и прочее) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Сведения  об организации отдыха  и оздоровления подопечного  (время,

наименование места, периодичность) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Обеспечение сохранности имущества подопечного:

3.1. Недвижимое имущество (вид, место нахождения,  площадь, свидетельство

о государственной регистрации права) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об обеспечении сохранности недвижимого имущества _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Транспортные  средства  (вид и марка,  регистрационный номер,  место

регистрации) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об обеспечении сохранности транспортных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Денежные  средства,  находящиеся на счетах  в кредитных организациях

(наименование кредитной организации, остаток на счете)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об обеспечении сохранности денежных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.4. Ценные  бумаги  (акции и  иное участие  в коммерческих  организациях

(наименование организации, доля и основания участия) ____________________

_________________________________________________________________________

Сведения об обеспечении сохранности ценных бумаг ________________________

_________________________________________________________________________

3.5. Сведения   о  доходах   несовершеннолетнего  подопечного  (алименты,

пенсии,  пособия и  иные  социальные  выплаты;  иные доходы;  ежемесячная

величина доходов) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выполнение  требования   о  расходовании   полученных  доходов   в  целях

обеспечения прав и интересов подопечного: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.6. Меры, предпринятые для увеличения имущества подопечного: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Выполнение   опекунами  требований   к  осуществлению   своих  прав  и

исполнению своих обязанностей:

4.1. Выполнение требования о совместном проживании опекуна (попечителя) и

подопечного, наличие регистрации  подопечного по месту жительства опекуна

(попечителя)  или месту нахождения  организации для детей-сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Выводы и заключения проверки:

5.1. Оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения

сохранности    его   имущества    (соблюдаются/не    соблюдаются/частично

соблюдаются) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Оценка соответствия содержания, воспитания и образования подопечного

требованиям,   установленным    законодательством   Луганской    Народной

Республики: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Выявленные нарушения и рекомендации по их устранению:

6.1. Перечень   выявленных  нарушений   и  сроки   их   устранения   (при

необходимости) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.2. Рекомендации  опекуну  о принятии  мер  по  улучшению условий  жизни

подопечного и исполнению опекуном возложенных  на него обязанностей  (при

необходимости) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.3. Предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение,

ненадлежащее     исполнение     им     обязанностей,      предусмотренных

законодательством Луганской Народной Республики (при необходимости):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

подпись   специалиста  органа   опеки  и   попечительства,   проводившего

обследование в присутствии: _____________________________________________

подпись опекуна (попечителя) или руководителя организации для детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей: ____________________________

Номер экземпляра _____

______________________________

* графа не заполняется в отношении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.