Приложение N 1. Акт приема-передачи возвращенного технического и другого средства реабилитации, которым был безвозмездно обеспечен инвалид, ребенок-инвалид, лицо, пострадавшее на производстве, другое лицо

Приложение N 1
к Порядку возврата и списания технических
и других средств реабилитации
(в редакции постановления Правительства
Луганской Народной Республики
от 11 октября 2022 г. N 761/22)

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      ___________________________________

                                                  (Должность)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                   (Ф. И. О.)

                                      "_____"_________________ 20_____ г.

Акт N _____
приема-передачи возвращенного технического и другого средства реабилитации, которым был безвозмездно обеспечен инвалид, ребенок-инвалид, лицо, пострадавшее на производстве, другое лицо

(Название населенного пункта)

(Число, месяц, год)

      Я, ________________________________________________________________

           (Должность, Ф. И. О. специалиста администрации города и/или

                района Луганской Народной Республики или филиала

         (территориального отделения) Государственного учреждения - Фонд

              социального страхования Луганской Народной Республики)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

составил(а) этот акт о том, что _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф. И. О. законного представителя, члена семьи инвалида,

   ребенка-инвалида, лица, пострадавшего на производстве, другого лица,

        обеспеченного техническим и другим средством реабилитации)

возвращено ______________________________________________________________

                            (Название и код изделия)

________________________________________________________________________,

которым был обеспечен____________________________________________________

                         (Ф. И. О. инвалида, ребенка-инвалида, лица,

                         пострадавшего на производстве, другого лица)

________________________________________________________________________,

в связи со смертью.

При принятии средства реабилитации установлено, что _____________________

_________________________________________________________________________

                        (Название и код изделия)

возвращено в (не)полном комплекте _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (Описание предварительного осмотра средства реабилитации

             с указанием выявленных повреждений и неполадок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сдал:		Принял:
________________	_______________	________________	________________
(Ф. И. О.)	(Подпись)	(Ф. И. О.)	(Подпись)

Одну копию акта получил	_____________	_____________________	___________
	(Число, месяц, год)	(Ф. И. О. лица, возвратившего средство реабилитации)	(Подпись)