Приложение. Сертификат о вакцинации протов новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 16.08.2021 N 493-ОД

Лицевая сторона
Левая часть		Правая часть
Информация для пациента		МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ (МИНЗДРАВ ЛНР)
- сертификат удостоверяет факт выполненной иммунизации против новой коронавирусной инфекции (СOVID-19) только при наличии подписи врача и оттиска печати медицинской организации, в которой проводилась вакцинация или заполнялся сертификат.		____________________________ ____________________________ ____________________________ (полное наименование, адрес местонахождения медицинской организации, МП)
- сертификат хранится у гражданина и предъявляется медицинским работникам в случае необходимости продолжения иммунизации.		СЕРТИФИКАТ
- сведения внесены в соответствии с данными форм первичной учетной медицинской документации Луганской Народной Республики.		О ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)
Оборотная сторона
Левая часть		Правая часть
Сертификат удостоверяет, что
Фамилия ___________________________________		Наименование медицинской организации	Тип прививки	Наименование препарата	Дата вакцинации	Серия вакцины
Имя _______________________________________
Отчество __________________________________
Дата рождения: ____________ Пол ____________
Домашний адрес: __________________________ _________________________________________
Прошел вакцинацию против новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Подпись и печать врача
Дата выдачи _______________
Печать медицинской организации