Приложение. Медицинская карта для оформления в государственное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной политики Луганской Народной Республики

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 04.10.2021 N 598-ОД

Медицинская карта для оформления в государственное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной политики Луганской Народной Республики

      Наименование медицинской организации, выдавшей карту ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

      Год рождения ______________________________________________________

      Домашний адрес ____________________________________________________

      Заключения врачей-специалистов, заверенные личными печатями врачей:

       (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия

           осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)

      Терапевт __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Фтизиатр __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Хирург ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Дерматовенеролог __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Отоларинголог _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Офтальмолог _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Невропатолог ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Стоматолог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Гинеколог (для женщин) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Психиатр __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат анализов (с указанием даты анализа)

      На дифтерию, группу возбудителей кишечной инфекции  (срок  действия

анализов 14 дней с момента забора материала) ____________________________

_________________________________________________________________________

      На яйца гельминтов (действителен 10 дней) _________________________

_________________________________________________________________________

      На реакцию Вассермана (RW) (срок действия 45 дней) ________________

_________________________________________________________________________

      На  наличие  австралийского  антигена  в  крови  HBs   (гепатит  B)

(действителен 3 месяца);   на маркер  гепатита  C (HCV)  (действителен  3

месяца);

      На наличие ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Флюорография (срок действия 1 год) ________________________________

      Заключение врачебно-консультационной комиссии _____________________

_________________________________________________________________________

   (с определением рекомендованного типа государственного учреждения,

  подведомственного Министерству труда и социальной политики Луганской

                          Народной Республики)

Примечание:

Результаты лабораторных исследований прилагаются со штампом лаборатории, проводившей анализ:

- общий анализ крови (действителен 2 мес.);

- общий анализ мочи (действителен 2 мес.);

- анализ крови на сахар (действителен 2 мес.);

- анализ крови на СПИД (действителен 2 мес.);

- анализ крови и# гепатиты (ВГС и НВ) (действителен 2 мес.);

- анализ крови на сифилис (действителен 2 мес.);

- анализ на холерный вибрион (по эпидемиологическим показаниям);

- посев из зева на дифтерию (действителен 1 месяц).

После получения путевки, до поступления в интернат проводятся:

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца глист (действителен 2 недели);

- справка об эпидокружении (выдается ЦГСЭН, действительна 3 дня).

Председатель

врачебно-консультационной комиссии _______________ ______________________

                                      (подпись)      (фамилия инициалы)

                                    М. П.

Дата заполнения

"___" _______ 20___ года