Приложение N 31. Анализ спинномозговой жидкости (форма N 223/у)

Приложение N 31
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 223/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N ______ "___" _________________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) ______________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________________ Возраст ___________________________ Пол ______________________________________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного N ________________________________________________________ Клинический диагноз ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Материал получен пункцией: вентрикулярной (I) окципитальной (II) люмбальной (III) Материал доставлен в ______ пробирках
Физические особенности
Показатели Значение Норма I II III I II III Количество Относительная плотность 1,002-1,004 1,002-1,004 1,006-1,007 pH 7,35-7,4 Цвет до центрифугирования после центрифугирования Прозрачность до центрифугирования после центрифугирования
Химическое исследование
Показатели Значение Норма I II III I II III Белок (г/л) 0,12-0,2 0,1-0,2 0,22-0,33 Реакция Панди отрицательная Реакция Нонне-Апельта Хлориды 120-130 ммоль/л Глюкоза 2,8-3,9 ммоль/л Прочее Цитоз (мкл) 0-4 (лимфоциты) Эритроциты (мкл)
Микроскопическое исследование осадка (после центрифугирования)
Лимфоциты __________________________________________________________________________________________________ Эозинофильные гранулоциты ____________________________________________________________________________________ Нейтрофильные гранулоциты ____________________________________________________________________________________ Моноциты ____________________________________________________________________________________________________ Макрофаги ______________________________________ Гистиоциты __________________________________________________ Плазмоциты __________________________________________________________________________________________________ Клетки арахноидендотелия ______________________________________________________________________________________ Клетки эпендимы ______________________________________________________________________________________________ Зернистые шары ______________________________________________________________________________________________ Эритроциты __________________________________________________________________________________________________ Клетки с признаками злокачественности ___________________________________________________________________________ Прочее ______________________________________________________________________________________________________
"___" _______________________ 20___ г.		_______________________			Ф.И.О. врача ____________________________________
(дата выдачи анализа)		(подпись)