Приложение N 11. Исследование крови (проба Кумбса) (форма N 206/у)

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________					МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
					Форма первичной учетной медицинской документации N 206/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ N ______ (проба Кумбса) "___" ____________________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) _____________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________________________________ Дата рождения ________________________________________ Пол ____________________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________ Отделение ____________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного N ________________________________________________________ Ф.И.О. врача, направившего образец крови _________________________________________________________________________ Контактный телефон ____________________________________________________________________________________________ Клинический диагноз ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Акушерский анамнез (кол-во беременностей, родов, ГБН, выкидыши, мертворождения, аборты) _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Результаты исследования крови, полученные в учреждении здравоохранения: Группа крови АВО ___________________________ __________________________________________________________________
				(прописью)
Резус-принадлежность __________________________________________________________________________________________ Резус-антитела: не найдены, найдены, полные, неполные (нужное подчеркнуть) Титр _________________________________________________________________________________________________________
"___" ______________________________ 20___ г.		Подпись ______________________________________________
(дата)
Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты)