Приложение N 4. Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/у)

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация __________________________________________________ __________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма __________________________________________________ __________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 111/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ___
ОГРН ЕГРЮЛ
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
Группа крови _______________________________ Резус-принадлежность беременной _______________ Ее мужа ______________________________			Реакция Вассермана I "___" _________ г. II "___" _________ г. ВИЧ I "___" _________ г. II "___" _________ г. Результат исследования на гонококки ____________ УЗИ N п/п Дата Срок б-ти где проведено Заключение 1. 2. 3.

1. Взята на учет		(число, месяц, год)
____________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________
Дата рождения	(число, месяц, год)
Семейное положение: брак зарегистрирован - 1, не зарегистрирован - 2, одинокая - 3 Домашний адрес, телефон _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) Место работы, телефон _________________________________________________________________________________________ Профессия или должность ________________________________ условия труда __________________________________________ Фамилия и место работы мужа, телефон ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 2. Диагноз: беременность (N) ______________________________ Роды (N) ______________________________________________ Осложнения данной беременности ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 3. Результат беременности: аборт, роды в срок, преждевременные (подчеркнуть) __________________________________ недель. Дата __________________________________________________ Особенности родов ____________________________________________________________________________________________ Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________________ г, рост _______________ см Выписалась, переведена в больницу, умерла в родильном доме (подчеркнуть) Диагноз ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Гинекологические: ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Операции _____________________________________________________________________________________________________ Половая жизнь с _________ лет. Здоровье мужа ____________________________________________________________________ Менструация с _________ лет и особенности _______________________________________________________________________ Последняя менструация с ___________________ по __________________________ ________ г. Первое шевеление плода "___" __________________________ ________ г.

РЕЗУЛЬТАТ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ

N п/п Год Чем закончилась беременность, в каком сроке Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес) Ребенок жив, умер, в каком возрасте Особенности течения предыдущих беременностей Абортами Родами Искусственными Самопроизвольными Преждевременными В срок

5. Первое обследование беременной
Рост ______ см. Масса (вес) ______ кг. Особенности телосложения _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Состояние молочных желез ______________________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистой системы ___________________________________________________________________________________ Артериальное давление: на правой руке ________________________________ на левой ___________________________________ Другие органы _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Размеры таза: D. Sp. ____________ D. Cr. ____________ D. troch. ____________ C. ext. ____________ C. diag. ________________________ C. vera ______________________________ Внешнее акушерское исследование: высота дна матки _____________________ см Окружность живота _______________ см. Положение плода, позиция, вид _______________________________________________ Предлежание _________________________________________________________________________________________________ Сердцебиение плода ___________________________________________________________________________________________
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ	НАЗНАЧЕНИЯ ____________________________________________________
Внешние половые органы ________________________________ ______________________________________________________ Влагалище ____________________________________________ Шейка матки ___________________________________________ Тело матки ____________________________________________ Придатки ______________________________________________ Особенности ___________________________________________ Диагноз: срок беременности ________________________ недель Предполагаемый срок родов ___________________________	_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Подпись врача __________________________________ Дата _______________________________

		ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДДК	N ________________
			от _______________
	Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________
	Общее состояние _______________________________________________________________________________________
	Жалобы _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

PST(-) ATD _________ мм рт. ст. ATS _________ мм рт. ст. PD _________ уд. в мин PS _________ уд. в мин T°_________ U голеней D _________ см S Вес _________	Головные боли __________________________ зрение ______________________________ Движение плода ______________________________________________________________ Кожа, слизистые оболочки ______________________________________________________ Отеки _______________________________________________________________________ Высота стояния дна матки _____________________ см. Тонус ________________________ Окружность живота ____________________________________________________________ Положение плода в матке ______________________________________________________ Предлежание плода в матке ____________________________________________________ Сердцебиение плода __________________________________________________ уд. в мин Предполагаемый вес плода _____________________________________________________
За беременность: ______________________
За неделю: ______________________	Срок беременности, предполагаемый срок родов: а) по дате последней менструации _____________________ нед. _____________________ б) по первому шевелению плода _____________________ нед. _____________________ в) по первому посещению Ж.К. _____________________ нед. _____________________ г) по объективным данным _____________________ нед. _____________________ д) по данным УЗИ _____________________ нед. _____________________
РЕЗЮМЕ: ___________________ беременность __________ нед. _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
ОТПУСК в связи с беременностью и родами с _____________________ по _____________________ Предполагаемый срок родов: _____________________ Выдан листок нетрудоспособности, справка N _____________________
НАЗНАЧЕНИЯ: ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
	Председатель ДДК: Члены ДДК:	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

6. Течение беременности

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		_____