Приложение N 4. Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/у)

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация

__________________________________________________

Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма

__________________________________________________

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма первичной учетной медицинской

документации

N 111/у

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от "___" _________ 2020 года N ___

ОГРН ЕГРЮЛ

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Группа крови _______________________________

Резус-принадлежность беременной _______________

Ее мужа ______________________________

Реакция Вассермана

I "___" _________ г.

II "___" _________ г.

ВИЧ

I "___" _________ г.

II "___" _________ г.

Результат исследования на гонококки ____________

УЗИ

N п/п	Дата	Срок б-ти	где проведено	Заключение
1.
2.
3.

1. Взята на учет

(число, месяц, год)

____________________________________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________

Дата рождения

(число, месяц, год)

Семейное положение: брак зарегистрирован - 1, не зарегистрирован - 2, одинокая - 3

Домашний адрес, телефон _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон _________________________________________________________________________________________

Профессия или должность ________________________________ условия труда __________________________________________

Фамилия и место работы мужа, телефон ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (N) ______________________________ Роды (N) ______________________________________________

Осложнения данной беременности ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

3. Результат беременности: аборт, роды в срок, преждевременные (подчеркнуть) __________________________________ недель.

Дата __________________________________________________

Особенности родов ____________________________________________________________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________________ г, рост _______________ см

Выписалась, переведена в больницу, умерла в родильном доме (подчеркнуть)

Диагноз ______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Гинекологические: ______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Операции _____________________________________________________________________________________________________

Половая жизнь с _________ лет. Здоровье мужа ____________________________________________________________________

Менструация с _________ лет и особенности _______________________________________________________________________

Последняя менструация с ___________________ по __________________________ ________ г.

Первое шевеление плода "___" __________________________ ________ г.

РЕЗУЛЬТАТ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ

N п/п	Год	Чем закончилась беременность, в каком сроке				Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер, в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременностей
		Абортами		Родами
		Искусственными	Самопроизвольными	Преждевременными	В срок

5. Первое обследование беременной

Рост ______ см. Масса (вес) ______ кг. Особенности телосложения _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Состояние молочных желез ______________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистой системы ___________________________________________________________________________________

Артериальное давление: на правой руке ________________________________ на левой ___________________________________

Другие органы _________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Размеры таза: D. Sp. ____________ D. Cr. ____________ D. troch. ____________ C. ext. ____________

C. diag. ________________________ C. vera ______________________________

Внешнее акушерское исследование: высота дна матки _____________________ см

Окружность живота _______________ см. Положение плода, позиция, вид _______________________________________________

Предлежание _________________________________________________________________________________________________

Сердцебиение плода ___________________________________________________________________________________________

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НАЗНАЧЕНИЯ

____________________________________________________

Внешние половые органы ________________________________

______________________________________________________

Влагалище ____________________________________________

Шейка матки ___________________________________________

Тело матки ____________________________________________

Придатки ______________________________________________

Особенности ___________________________________________

Диагноз: срок беременности ________________________ недель

Предполагаемый срок родов ___________________________

_________________________________________________

Подпись врача __________________________________ Дата _______________________________

	ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДДК	N ________________
		от _______________
Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________
Общее состояние _______________________________________________________________________________________
Жалобы _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

PST(-)

ATD _________ мм рт. ст.

ATS _________ мм рт. ст.

PD _________ уд. в мин

PS _________ уд. в мин

T°_________

U голеней

D _________ см

Вес _________

Головные боли __________________________ зрение ______________________________

Движение плода ______________________________________________________________

Кожа, слизистые оболочки ______________________________________________________

Отеки _______________________________________________________________________

Высота стояния дна матки _____________________ см. Тонус ________________________

Окружность живота ____________________________________________________________

Положение плода в матке ______________________________________________________

Предлежание плода в матке ____________________________________________________

Сердцебиение плода __________________________________________________ уд. в мин

Предполагаемый вес плода _____________________________________________________

За беременность:

______________________

За неделю:

______________________

Срок беременности, предполагаемый срок родов:

а) по дате последней менструации _____________________ нед. _____________________

б) по первому шевелению плода _____________________ нед. _____________________

в) по первому посещению Ж.К. _____________________ нед. _____________________

г) по объективным данным _____________________ нед. _____________________

д) по данным УЗИ _____________________ нед. _____________________

РЕЗЮМЕ: ___________________ беременность __________ нед. _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

ОТПУСК в связи с беременностью и родами с _____________________ по _____________________

Предполагаемый срок родов: _____________________

Выдан листок нетрудоспособности, справка N _____________________

НАЗНАЧЕНИЯ: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Председатель ДДК:

Члены ДДК:

_____________________________________

6. Течение беременности

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________

	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

Дата _________		Жалобы ________________________________________ ________________________________________________
ATD _________ мм рт. ст.		________________________________________________
ATS _________ мм рт. ст.		Общее состояние _________________________________
PSD _________ уд. в мин		Головные боли ________________ зрение ____________
PSS _________ уд. в мин		Симптом кольца __________________________________
T° _________		Высота стояния дна матки __________________________
U голеней	D _________ см	Окружность живота _______________________________
	S _________ см	Положение плода _________________________________
Pst(-)		Предлежащая часть _______________________________
Вес _________		Движение плода __________________________________
Вес за неделю _________		Сердцебиение плода ______________________________
		Отеки ___________________________________________
Назначения:		Диагноз: _________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
		Дата явки ______________	Врач: __________________

7. Подготовка к родам

N п/п	Теми занять#	Часов		Ответственный	Дата проведения	Провел
N п/п	Теми занять#	Теор.	Практ.	Ответственный	Дата проведения	Провел
1.	О течении беременности в первом триместре: Физиологические и психологические изменения во время беременности: Внутриутробное развитие плода Питание и здоровый образ жизни. Физическая активность Гигиена в период беременности Тревожные симптомы в период беременности Половая жизнь Роль отца-партнера Особенности наблюдения Влияние алкоголя, курения на состояние беременной и плод Профилактика заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ/СПИД Ведение дневника самонаблюдения	1 час		врач акушерка
2.	О течении беременности во втором и третьем триместре: Внутриутробное развитие плода Тревожные симптомы во время беременности Половая жизнь Особенности наблюдения Профилактика вирусных инфекций Профилактика отравления дикими грибами	1 час		врач акушерка
3.	О рождении ребенка: - Физиология родов, "роды без страха" - Партнерские роды и роль партнера - Первый период родов и практические упражнения: альтернативные методы обезболивания родов, релаксация, свободный выбор позиции - Второй период родов и практические упражнения: рациональное положение женщины во втором периоде родов, контакт "кожа к коже" - Третий период родов (активное и физиологическое ведение, преимущества и недостатки)	1 час	1 час	врач акушерка
4.	- Раннее грудное вскармливание Принципы грудного вскармливания - 12 принципов грудного вскармливания	1 час	1 час	врач акушерка
5.	О послеродовом периоде: - Гигиена послеродового периода - Планирование семьи, методы контрацепции - Метод лактационной аменореи - Уход за новорожденным - Тревожные симптомы для матери и ребенка - Профилактика синдрома внезапной смерти ребенка	1 час		врач акушерка Детская медицинская сестра

Беременная предупреждена о прохождении занятий  в  "Школе  ответственного

родительства", и о ведении дневника самонаблюдения.

Дата "___" _________ 20___ г.              Подпись ______________________

Занятия проведены: в группе беременных/индивидуально

                                     Ответственный за проведение занятий:

____________________________

8. Патронажные посещения
Дата
Срок беременности
Жалобы
Общее состояние
АД	на правой руке
АД	на левой руке
Отеки (да или нет)
Положение плода
Сердцебиение плода
Рекомендации



Подпись _________________________________

9. Листок для подклеивания анализов, обменной карты и других документов

10 Временная нетрудоспособность в связи с беременностью и родами с "__" ________ г. по "___" _________ г. __________________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности N _________________________________________________ Роды "___" _______________ г. в срок, раньше, позже на _________ дней (подчеркнуть) Роды состоялись в _________________________________________________________
11. Наблюдение за роженицей
Дата	Жалобы	Данные обследования	Советы, назначения












		Подпись врача ___________________________ Подпись зав. консультацией ________________

<< Приложение N 3. Протокол сердечно-легочной реанимации (форма N 110-1/у)		Приложение >> N 5. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (форма N 113/у)
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от 28 декабря 2020 г. N 973 "Об утверждении форм первичной...

Приложение N 4. Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/у)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас