Приложение N 20. Направление на бактериоскопическое исследование биоматериала (мокроты) на КУБ (ТБ 05) (форма N 209-1/у)

Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________					МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
					Форма первичной учетной медицинской документации N 209-1/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
НАПРАВЛЕНИЕ на бактериоскопическое исследование биоматериала (мокроты) на КУБ (ТБ 05) (заполняется одно направление на два образца биоматериала) "___" ______________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) _____________________________________________________________________________________________________________
Направлено из ________________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Ф.И.О. врача __________________________________________________________________________________________________ Телефон _____________________________________________________________________________________________________ Дата направления _____________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. пациента _________________________________________________________ Возраст ___________ Пол _______________ Дом. адрес ___________________________________________________________________________________________________ Биоматериал: Мокрота Другой (отметить, какой именно) ___________________________________________________________ Цель исследования: Диагностика ТБ Контроль лечения ТБ (после ____________ доз) Другая ____________ (указать) Дата сбора биоматериала: 1 проба _____________________________ 2 проба ___________________________________________ Ответственный за сбор мокроты: _________________________________________________________________________________ Предыдущий результат (мазок) в КДЛ ОЛС (для тубучреждений): дата _______________ лаб. N ___________________ результат _______________________________________________________ Результат исследования (заполняется в лаборатории) Дата доставки биоматериала в лабораторию _______________________________________________________________________ Код (название) лаборатории ______________________ Лабораторный порядковый N _____________________________________
Результаты бактериоскопии биоматериала (мокроты) на наличие КУБ Дата бактериоскопии Лаб. N Проба Результат Примечания отрицательный положительный/степень позитивности 1-9 КУБ 1+ 2+ 3+ А А1 Б 1 2 3 4 5 6 1 2
"___" ______________________ 20___ г. _________________ Ф.И.О. врача _______________________________________
(дата выдачи анализа)		(подпись)