Приложение N 25. Направление на цитологическое исследование и результат исследования гинекологического материала (форма N 215/у)

Приложение N 25
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 215/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ, СКРИНИНГЕ) "___" _________________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) ________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________________________________________ Возраст ______________________________________________________________________________________________ Наименование медицинской организации ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Отделение ______________________________ Медицинская карта N ___________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________________________________ Дата последней менструации ________________ Менопауза ____________________ лет Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть) Материал для исследования (подчеркнуть): выделения, соскоб, отпечаток, пунктат, аспират, материал с ВМС _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Материал получен (подчеркнуть): влагалище, шейка матки, цервикальный канал, полость матки, уретра, др. Ф.И.О. врача, направляющего материал, подпись: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
Результат цитологического исследования N ______
Наименование лаборатории ______________________________________________________________________________ Дата поступления материала _____________________________________________________________________________ Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный (нужное подчеркнуть) 1. Цитограмма без особенностей 2. Цитограмма соответствует воспалительному процессу Выявлены (подчеркнуть): трихомонады, элементы дрожжеподобного гриба, ключевые клетки, диплококки вне- и внутриклеточно, включения, сходные с хламидийными, изменения характерные для Papilloma virus-инфекции, Herpes virus-инфекции, элементы хронического воспаления 3. Изменения плоского эпителия (дать описание) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 4. Изменения железистого эпителия (дать описание) __________________________________________________________ 5. Рак (уточнить форму) 6. Другие типы цитологических заключений: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
"___" _______________________ 20___ г.		_______________________			Ф.И.О. врача ___________________________________
(дата выдачи анализа)					(подпись)