Приложение N 19. Общеклиническое исследование эякулята (форма N 208/у)

Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 208/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______

ОГРН ЕГРЮЛ
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТА N ______ "___" _______________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) _____________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________________ Возраст _____________________________________________________________________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного N ________________________________________________________ Клинический диагноз ___________________________________________________________________________________________ Количество дней воздержания (норма 2-7 дней) _____________________________________________________________________ Время эякуляции ______________________________________________________________________________________________ Показатель Значение Единицы измерения Норма ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Объем мл 2-5 Цвет серовато-белый Прозрачность мутный Запах специфический Консистенция до 60 мин от момента получения редкий Вязкость (после полного разжижения) длина нити до 0,5 см Реакция (pH) 7,2-7,8 МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Количество сперматозоидов в 1 мл млн 20-120 Общее количество сперматозоидов в эякуляте млн Кинезисграмма: прогрессивно активноподвижные (А) % прогрессивно слабоподвижные (В) % непрогрессивно подвижные (С) % неподвижные (D) % Окраска по Блуму: живые % мертвые % Морфология сперматозоидов: нормальные % дегенеративные (дефекты головки, шейки, хвоста) % Агглютинация сперматозоидов отсутствует Агрегация сперматозоидов отсутствует Клетки сперматогенеза % 0,5-2 Эритроциты единичные в препарате Лейкоциты 2-4 в поле зрения Эпителиальные клетки (уретры, простаты) единичные в препарате Сперматофаги единичные в препарате Лецитиновые зерна небольшое количество Кристаллы Бехтера единичные в препарате Слизь отсутствует

"___" _________________________ 20___ г. ______________ Ф.И.О. врача _________________________

        (дата выдачи анализа)              (подпись)