Приложение N 15. Направление в СПК (ОПК) на определение групповой и резус-принадлежности, иммунных антител, индивидуальный подбор (форма N 207-2/у)

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 207-2/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ

НАПРАВЛЕНИЕ в СПК (ОПК) на определение групповой и резус-принадлежности, иммунных антител, индивидуальный подбор (нужное подчеркнуть) N ______ "___" _______________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) _____________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________________________________ Дата рождения ________________________________________________ Пол ___________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного N _______________________________________________________ Ф.И.О. врача, направившего образец крови ________________________________________________________________________ Контактный телефон ___________________________________________________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________________________________________ Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Акушерский анамнез (кол-во беременностей, родов, ГБН, выкидыши, мертворождения, аборты) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Результаты исследования крови, полученные в медицинской организации: Группа крови АВО _______________________ _____________________________________________________________________
	(прописью)
Резус-принадлежность _________________________________________________________________________________________ Резус-антитела: не найдены, найдены, полные, неполные (нужное подчеркнуть) Титр ________________________________________________________________________________________________________ Наименование и количество компонентов крови, необходимых для трансфузии: ____________________________________________________________________________________________________________ "___" ____________________________ 20___ г. Подпись врача ____________________________________________
(дата)
Примечание: 1. пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты) 2. Если гемоглобин (Hb) пациента ниже 70 г/л, для определения групповой и резус-принадлежности, проведения индивидуального подбора необходимо взять две пробирки: 1 пробирка с консервантом (гепарин, ЭДТА) - 3,0 мл, 2 пробирка без консерванта - 7,0 мл.