Приложение N 6. Сопроводительный лист (форма N 114/у)

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Лицевая сторона

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________ ___________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________ ___________________

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма первичной учетной медицинской документации N 114/у УТВЕРЖДЕНА

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________ ___________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________ ___________________

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма первичной учетной медицинской документации N 114/у УТВЕРЖДЕНА

ОГРН ЕГРЮЛ

приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 г. N ___

ОГРН ЕГРЮЛ

приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 г. N ___

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N ______

ТАЛОН к сопроводительному листу N ______ (после выписки или смерти пациента/потерпевшего срочно передается на станцию скорой медицинской помощи)

Фамилия Имя Отчество (печатными буквами)

Фамилия Имя Отчество (печатными буквами)

Возраст ______

(число)

(месяц)

(год рождения)

Возраст ______

(число)

(месяц)

(год рождения)

(полных лет)

(полных лет)

Домашний адрес ______________________________________ ____________________________________________________ Данные от лица, свидетеля, из документа (подчеркнуть и указать) ____________________________________________________ Доставлен с улицы, квартиры, рабочего места, ЛПУ, другое (подчеркнуть и вписать) ________________________________ ____________________________________________________ Предварительный диагноз СМП: _________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Доставлен: в ЛПУ _________________ N ______, отделения ___________ _________________________ 20___ года в ___ часов ___ мин По вызову N ___________, принятым# в ___ часов ___ мин

Домашний адрес ______________________________________ ____________________________________________________ Данные от лица, свидетеля, из документа (подчеркнуть и указать) ____________________________________________________ Доставлен с улицы, квартиры, рабочего места, ЛПУ, другое (подчеркнуть и вписать) ________________________________ ____________________________________________________ Обстоятельства несчастного случая ______________________ ____________________________________________________ в ____ часов ____ мин ____ ____________ 20____ года Доставлен: на носилках, на руках, пешком в ЛПУ ____ N ____

(подчеркнуть)

отделение ___________________________________________ ____ ___________ 20____ года в ____ часов ____ мин по вызову N _____, принятым# в ____ часов ____ мин

Врач/фельдшер ______________________

(личный номер)

Врач/фельдшер ______________________

(личный номер)

(фамилия, четко)

(фамилия, четко)

Подстанция N _________________ Тел. N ________________

Подстанция N _________________ Тел. N ________________

Оборотная сторона

Предварительный диагноз СМП: _________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Предварительный диагноз приемного отделения (отделения экстренной медицинской помощи) ЛПУ: ___________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________			При необходимости получить дополнительную информацию, уведомить ответственного работника дежурной смены станции СМП. Все лица, доставленные бригадами СМП, подлежат обязательному приему в приемном отделении ЛПУ Доставлен в сопровождении: ___________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Лечебные мероприятия, проведенные бригадой СМП: АД: ______/______ мм рт. ст.
Заключительный диагноз ЛПУ: __________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Медицинская карта стационарного больного N _____________ проведено: _________ дней __________ часов Операция в ____ часов ____ мин ____ _________ 20___ года			Пульс _____ мин t°C _____ по ШГ _____ б., по ТШ _____ б. ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

	(подчеркнуть)
Выписан(а) с улучшением, без улучшения, здоровым Оказана амбулаторная помощь: _________________________ ____________________________________________________
____________________________________________________			Дополнительные сведения:
Умер(ла) в ____ часов ____ мин ____ _________ 20____ года Замечания медицинского учреждения к оказанной медицинской помощи бригадой СМП _____________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Врач _________________________ Отделение ____________			Вместе с пациентом передано: __________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________