Приложение N 16. Результат исследования крови в СПК (ОПК) на определение групповой и резус-принадлежности, иммунных антител, индивидуальный подбор (форма N 207-3/у)

Приложение N 16
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 207-3/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ в СПК (ОПК) N ______ на определение групповой и резус-принадлежности, иммунных антител, индивидуальный подбор "___" _______________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) ______________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________________________________ Дата рождения _______________________________________ Пол ____________________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного N ________________________________________________________ Ф.И.О. врача, направившего образец крови ________________________________________________________________________ Результаты исследования крови, полученные в медицинской организации: Группа крови АВО ____________________________ ________________________________________________________________
		(прописью)
Резус-принадлежность _________________________________________________________________________________________ Резус-антитела: не найдены, найдены, полные, неполные (нужное подчеркнуть) Титр ________________________________________________________________________________________________________ Результат лабораторного исследования: Группа крови АВО ____________________________ ________________________________________________________________
		(прописью)
Резус-принадлежность _________________________________________________________________________________________ Резус-антитела: не найдены, найдены, полные, неполные (нужное подчеркнуть) Титр ________________________________________________________________________________________________________ Подобраны: __________________________________________________________________________________________________ 1. Группа ____________________ резус ____________________ N гемакона ____________________ от _____________________ 2. Группа ____________________ резус ____________________ N гемакона ____________________ от _____________________ 3. Группа ____________________ резус ____________________ N гемакона ____________________ от _____________________ "___" ___________________________________ 20___ г. (дата) Ф.И.О. специалиста, проводившего исследования ____________________ _______________________________________________
		(подпись)