Приложение N 67. Результат химико-токсикологических исследований (форма N 271/у)

Приложение N 67
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 271/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ

РЕЗУЛЬТАТ химико-токсикологических исследований N ______ "___" _________________________ 20___ г. ________________________________________________________________________________________________________

Химико-токсикологические исследования проведены по Направлению N ______ от "___" ____________ 20___ г. Дата и время отбора образца (образцов) биологического материала _____________________________________________ (наименование медицинской организации и его структурного подразделения, производившего отбор образцов биологического материала; Ф.И.О. врача, выдавшего направление) Фамилия, имя, отчество, год рождения обследуемого (освидетельствуемого) Вид биологического материала Объём образца биологического материала (мл) в одном флаконе и количество флаконов Выявленные несоответствия: ______________________________________________________________________________ Исследования на наличие спирта этилового и алифатических спиртов Дата начала исследования Дата окончания исследования Метод(ы) Результаты Кровь Моча Специалист (должность, фамилия, инициалы и подпись специалиста, проводившего исследования) Исследования на обнаружение наркотических средств и психотропных веществ Дата начала исследования Дата окончания исследования Методы Предварительные Подтверждающие Обнаружено: Не обнаружено: Специалист (должность, фамилия, инициалы и подпись специалиста, проводившего исследования)