Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от 28 декабря 2020 г. N 973 "Об утверждении форм первичной учетной медицинской документации и инструкций по их заполнению, используемых в медицинских организациях независимо от форм собственности и подчиненности"
- Приложение N 64. Направление на химико-токсикологические исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ (форма N 268/у)
Приложение N 64. Направление на химико-токсикологические исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ (форма N 268/у)
Приложение N 64
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973
|
Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
|||||||
|
Форма первичной учетной медицинской документации N 268/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______ | |||||||||
|
ОГРН ЕГРЮЛ |
|
||||||||
|
НАПРАВЛЕНИЕ на химико-токсикологические исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ | |||||||||
|
"___" _________ 20___ г. |
N _________________ |
||||||||
|
в _______________________________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации и лаборатории/подразделения) ______________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
Наименование структурного подразделения, производившего отбор образцов биоматериала _______________________________ Направляется ____________________________________________________________________ (вид биологического материала) Гр. _________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
(фамилия, имя, отчество обследуемого (освидетельствуемого), год рождения | |||||||||
|
Номер акта, протокола или медицинской карты (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________ Объём образцов биологического материала (мл) и количество флаконов ________________________________________________ Дата и время отбора образцов биологического материала ___________________________________________________________ Дата и время отправки образцов биоматериала в медицинскую организацию для химико-токсикологических исследований ________________________________________________________________________________________________ Дата и время доставки образцов биоматериала в медицинскую организацию для химико-токсикологических исследований ________________________________________________________________________________________________ Условия хранения образцов биоматериала до транспортировки _______________________________________________________ Условия транспортировки образцов биологического материала _______________________________________________________ Сведения о лекарственных средствах, принятых за последние пять дней, сведения об изъятых средствах (веществах) __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Предварительный клинический диагноз (клинические признаки) ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Цель химико-токсикологических исследований ______________________________________________________________________ | |||||||||
|
|
(на обнаружение какого вещества (средства) |
||||||||
|
____________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
или группы веществ (средств) требуется провести исследования) | |||||||||
|
____________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные сведения ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. специалиста, проводившего отбор и подготовку образцов биологического материала ___________________________________________________________________ | |||||||||
|
|
(подпись) |
||||||||
|
Ф.И.О. врача, выдавшего направление ____________________________________________________________________________ | |||||||||
|
|
(подпись) |
||||||||