Приложение N 51. Журнал регистрации бактериологических исследований на МБТ (ТБ 04/2) (форма N 255-1/у)

Приложение N 51
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ____________________________________________________ ____________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ____________________________________________________ ____________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 255-1/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ

ЖУРНАЛ регистрации бактериологических исследований на МБТ (ТБ 04/2)
Начат "___" _______________ 20___ г.	Окончен "___" _______________ 20___ г.
N п/п Проба Дата Ф.И.О. пациента Пол (М/Ж) Год рождения Город (район) проживания Откуда доставлен материал (ЛПУ, отделение) Биологический материал Цель проведения исследования Категория больного Дата исследования Сбора Доставки Мокрота Другое Диагностика Контроль ХТ ТБ Другое Новый случай Рецидив Другой случай повторного лечения После скольких доз 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Результаты исследования Тесты идентификации Вид микобактерий Тесты определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам*** Дата выдачи результата Дата выдачи окончат. рез-та Подписи МГИ* бак. скопия посев Морфология колоний Пигментообразование Скорость роста Наличие корд-фактора Тест с Na-S или PNB ИХ-тест Ниациновый тест Нитрат-редуктазный тест Термостабильность каталаз ТСН-тест ПТП I ряда ПТП II ряда Результат Дата выдачи Результат Дата выдачи Метод** Результат Дата роста H R Z E S Km (Am, Cm) Oflx (Lfx) Другие (указать) ПТП 1 ряд ПТП 2 ряд МГИ М К ТЛЧ 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
* МГИ - молекулярно-генетическое исследование, отмечается МБТ "+/-" та Rif "+/-" ** Указывают "ЛЙ" (Левенштейна-Йенсена) и/или "Б" (БАКТЕК); *** Указывают под кодом ПТП: "Ч" (чувствительный) или "У" (устойчивый)