Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973
Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ____________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
|||||||
Форма первичной учетной медицинской документации N 110/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ___ | |||||||||
ОГРН ЕГРЮЛ |
|
КАРТА | |||||||||||||||
вызова экстренной медицинской помощи N |
|
дата поступления вызова |
|
1. Адрес вызова |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Повод к вызову |
|
Район: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сведения о больном: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия: |
со слов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Имя: |
с документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Отчество: |
со слов окр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Домашний адрес: |
|
Район: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст: |
дней: |
|
месяцев: |
|
лет: |
|
Пол: |
1 - мужской, |
2 - женский |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Социальное положение больного: 1 - работающий, 2 - учащийся, 3 - безработный, 4 - беженец, 5 - студент, 6 - военнослужащий, 7 - пенсионер, 8 - инвалид, 9 - иждивенец |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Подстанция N: |
|
Бригада N: |
|
Профиль: |
|
Личный N медработника: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Состав бригады: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач: _________________________ |
Фельдшер: ___________________________ |
Фельдшер: _____________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Медсестра: ____________________ |
Младшая медсестра: __________________ |
Водитель: _____________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стажер: _______________________ |
Дополнительно: _______________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Время (часы, минуты): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приема вызова |
передачи бригаде |
выезда на вызов |
прибытия на место вызова |
начала транспортировки больного |
прибытия в медицинскую организацию |
окончания вызова |
возвращения на станцию (подстанцию) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Время сдачи карточки: |
|
8. Километраж: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Способ получения вызова: 1 - на станции (подстанции), 2 - по рации, 3 - по телефону, 4 - по GPS |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Фельдшер, принявший вызов: _____________________________ 11. Фельдшер, передавший вызов: ______________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Причины выезда бригады с опозданием: отсутствие 1 - транспорта, 2 - врача, 3 - фельдшера, 4 - бригады соответствующего профиля, 5 - другое ______________________________________________________________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Вызов: 1 - экстренный, 2 - неотложный |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Обоснованность: 1 - профильный, 2 - непрофильный |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Кратность вызова: 1 - первичный, 2 - повторный |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Вид вызова: 1 - обычный, 2 - попутный, 3 - активный, 4 - амбулаторный, 5 - вызов на себя другой бригадой |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Место вызова: 1 - улица, 2 - квартира, 3 - рабочее место, 4 - общественное место, 5 - медицинское учреждение, 6 - школа, 7 - дошкольное учреждение, 8 - автомобильная трасса, 9 - другое (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Причина вызова: 1 - несчастный случай, 2 - внезапное заболевание, 3 - хроническое заболевание, 4 - роды, |
|
Здесь и далее по тексту нумерация приводится в соответствии с источником
21. ЖАЛОБЫ: ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
22. АНАМНЕЗ: ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ИБС
ГБ
ИМ когда _________
ОНМК когда _________
Судороги
Диабет _________ тип
БА
Онко
Акушерско-гинекологический ________________________________
Вирусный гепатит
Чесотка
Педикулез
Туберкулез
МА
Медикаментозная аллергия:нет
да ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
23. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
АД ____________________, раб. __________________, SpO2 _________________, Сахар крови ___________________
ЧСС ___________________, PS ____________________, ЧДД __________________, Т° ____________________________
Общее состояние:удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое
терминальное
смерть Поведение:
спокойное
возбужденное
агрессивное
депрессивное
Сознание:ясное
оглушение
сопор
изменено
кома по ШГ
баллов ТШ
баллов
Положение:активное
пассивное
вынужденное _____________________________ Зев: ________________
Кожные покровы:обычные
гиперемированы _____________________
бледные
цианоз _______________
желтушные
сухие
влажные
теплые
холодные
Акроцианоз:нет
есть Мраморность:
нет
есть
Отеки:нет
есть локализация _____________________________________________________________________
Сыпь:нет
есть локализация _____________________________________________________________________
Пульс:нормальный
ритмичный
аритмичный
напряженный
нитевидный
слабого наполнения
твердый
мягкий
отсутствует
Дефицит пульса: ___________ Шоковый индекс: _______________ (ЧСС/АД сист.)
Тоны сердца:ритмичные
аритмичные
ясные
глухие
не выслушиваются
акцент ______ тона на ______ Шум:
систолический
диастолический
трение перикарда
нет
Дыхание:свободное
везикулярное
затрудненное
жесткое
поверхностное
апноэ
ослабленное ________________________
патологическое ________________________________________,
нет
Одышка:инспираторная
экспираторная
смешанная
нет Хрипы:
сухие
влажные
справа
слева
крепитация ________________
шум трения плевры ________________________
нет
Дополнительно: __________________________________________________________________________________________
Язык:влажный
сухой
чистый
обложен ______________________________________________________
Живот:участвует в акте дыхания
мягкий
напряженный
вздут
безболезненный
болезненный в области _________________________________________________________________________________
Перистальтика:да
нет Симптомы раздражения брюшины:
нет
да
Печень: относительно края реберной дугине выступает
выступает на ____ см, ______________________
Диурез (со слов) ____________________________________ Стул (со слов) __________________________________
Другие симптомы: ________________________________________________________________________________________
Неврологический статус: зрачки:норма
миоз
мидриаз
анизокория D S
птоз века _________
Реакция на свет:да
нет Глазные яблоки отведены ________________ Нистагм:
нет
да ______
Речь:сохранена
нарушена
отсутствует Глотание:
свободное
нарушено
Лицо:симметричное
ассиметричное, носогубная складка сглажена ___________________________________
Девиация языка: _______________ Прикусывание языка:нет
да Тонус мышц D S ___________________
Патологические рефлексы: ________________________________________________________________________________
Плегии, параличи ____________________________________ Менингеальные знаки:нет
да
сомнительны
24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Локальный статус: _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения): __________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
25. Отказ от медицинского вмешательства:
___________________________________________________________________ _____________________________
(ФИО больного (законного представителя)) (подпись)
___________________________________________________________________ _____________________________
(ФИО свидетеля) (подпись)
___________________________________________________________________ _____________________________
(ФИО свидетеля) (подпись)
26. Согласие на медицинское вмешательство:
___________________________________________________________________ _____________________________
(ФИО больного (законного представителя)) (подпись)
___________________________________________________________________ _____________________________
(ФИО, должность медработника, получившего разрешение) (подпись)
27. Оказанная помощь:
Наименование препарата |
Дозировка |
Путь введения |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффективность проведенных мероприятий: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
АД _______________________ |
ЧСС _____________________ |
PS _______________________ |
ЧДД ____________________ |
SpO 2 _____ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.