Приложение N 2. Карта вызова экстренной медицинской помощи (форма N 110/у)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ____________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 110/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ___
ОГРН ЕГРЮЛ

КАРТА
вызова экстренной медицинской помощи N		дата поступления вызова

1. Адрес вызова

2. Повод к вызову

Район:

3. Сведения о больном:

Фамилия:

со слов

Имя:

с документа

Отчество:

со слов окр.

Домашний адрес:

Район:

Место работы:

Возраст:

дней:

месяцев:

лет:

Пол:

1 - мужской,

2 - женский

Социальное положение больного: 1 - работающий, 2 - учащийся, 3 - безработный, 4 - беженец, 5 - студент, 6 - военнослужащий, 7 - пенсионер, 8 - инвалид, 9 - иждивенец

4. Подстанция N:

Бригада N:

Профиль:

Личный N медработника:

5. Состав бригады:

Врач: _________________________

Фельдшер: ___________________________

Фельдшер: _____________________________

Медсестра: ____________________

Младшая медсестра: __________________

Водитель: _____________________________

Стажер: _______________________

Дополнительно: _______________________________________________________________

6. Время (часы, минуты):

приема вызова

передачи бригаде

выезда на вызов

прибытия на место вызова

начала транспортировки больного

прибытия в медицинскую организацию

окончания вызова

возвращения на станцию (подстанцию)

7. Время сдачи карточки:

8. Километраж:

9. Способ получения вызова: 1 - на станции (подстанции), 2 - по рации, 3 - по телефону, 4 - по GPS

10. Фельдшер, принявший вызов: _____________________________ 11. Фельдшер, передавший вызов: ______________________

12. Причины выезда бригады с опозданием: отсутствие 1 - транспорта, 2 - врача, 3 - фельдшера, 4 - бригады соответствующего профиля, 5 - другое ______________________________________________________________________________________

13. Вызов: 1 - экстренный, 2 - неотложный

14. Обоснованность: 1 - профильный, 2 - непрофильный

15. Кратность вызова: 1 - первичный, 2 - повторный

16. Вид вызова: 1 - обычный, 2 - попутный, 3 - активный, 4 - амбулаторный, 5 - вызов на себя другой бригадой

17. Место вызова: 1 - улица, 2 - квартира, 3 - рабочее место, 4 - общественное место, 5 - медицинское учреждение, 6 - школа, 7 - дошкольное учреждение, 8 - автомобильная трасса, 9 - другое (указать)

18. Причина вызова: 1 - несчастный случай, 2 - внезапное заболевание, 3 - хроническое заболевание, 4 - роды,

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация приводится в соответствии с источником

21. ЖАЛОБЫ: ____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

22. АНАМНЕЗ: ____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

 ИБС      ГБ     ИМ когда _________     ОНМК когда _________     Судороги     Диабет _________ тип

 БА       Онко     Акушерско-гинекологический ________________________________  Вирусный гепатит

 Чесотка  Педикулез    Туберкулез    МА

Медикаментозная аллергия:    нет    да ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

23. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

АД ____________________, раб. __________________, SpO2 _________________, Сахар крови ___________________

ЧСС ___________________, PS ____________________, ЧДД __________________, Т° ____________________________

Общее состояние:    удовлетворительное    средней тяжести    тяжелое    крайне тяжелое

 терминальное    смерть Поведение:  спокойное    возбужденное    агрессивное    депрессивное

Сознание:    ясное    оглушение    сопор    изменено    кома по ШГ    баллов ТШ    баллов

Положение:    активное    пассивное    вынужденное _____________________________ Зев: ________________

Кожные покровы:    обычные    гиперемированы _____________________  бледные    цианоз _______________

 желтушные    сухие    влажные    теплые    холодные

Акроцианоз:    нет    есть   Мраморность:    нет    есть

Отеки:    нет    есть локализация _____________________________________________________________________

Сыпь:     нет    есть локализация _____________________________________________________________________

Пульс:    нормальный    ритмичный    аритмичный    напряженный    нитевидный

 слабого наполнения     твердый      мягкий        отсутствует

Дефицит пульса: ___________             Шоковый индекс: _______________ (ЧСС/АД сист.)

Тоны сердца:    ритмичные    аритмичные    ясные    глухие    не выслушиваются

 акцент ______ тона на ______     Шум:    систолический    диастолический    трение перикарда    нет

Дыхание:    свободное    везикулярное    затрудненное    жесткое    поверхностное    апноэ

 ослабленное ________________________    патологическое ________________________________________,  нет

Одышка:    инспираторная    экспираторная    смешанная    нет   Хрипы:    сухие    влажные

 справа    слева    крепитация ________________    шум трения плевры ________________________    нет

Дополнительно: __________________________________________________________________________________________

Язык:    влажный    сухой    чистый    обложен ______________________________________________________

Живот:   участвует в акте дыхания    мягкий    напряженный    вздут    безболезненный

 болезненный в области _________________________________________________________________________________

Перистальтика:    да    нет                               Симптомы раздражения брюшины:    нет    да

Печень: относительно края реберной дуги    не выступает    выступает на ____ см, ______________________

Диурез (со слов) ____________________________________   Стул (со слов) __________________________________

Другие симптомы: ________________________________________________________________________________________

Неврологический статус: зрачки:    норма    миоз    мидриаз    анизокория D S    птоз века _________

Реакция на свет:    да    нет   Глазные яблоки отведены ________________ Нистагм:    нет    да ______

Речь:    сохранена    нарушена    отсутствует   Глотание:    свободное    нарушено

Лицо:    симметричное    ассиметричное, носогубная складка сглажена ___________________________________

Девиация языка: _______________   Прикусывание языка:    нет    да   Тонус мышц D S ___________________

Патологические рефлексы: ________________________________________________________________________________

Плегии, параличи ____________________________________ Менингеальные знаки:    нет    да    сомнительны

24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Локальный статус: _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения): __________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

25. Отказ от медицинского вмешательства:

___________________________________________________________________         _____________________________

           (ФИО больного (законного представителя))                                  (подпись)

___________________________________________________________________         _____________________________

                      (ФИО свидетеля)                                                (подпись)

___________________________________________________________________         _____________________________

                      (ФИО свидетеля)                                                (подпись)

26. Согласие на медицинское вмешательство:

___________________________________________________________________         _____________________________

           (ФИО больного (законного представителя))                                  (подпись)

___________________________________________________________________         _____________________________

     (ФИО, должность медработника, получившего разрешение)                           (подпись)

27. Оказанная помощь:

Наименование препарата	Дозировка	Путь введения	Инъекции,	иммобилизация,
			НМС,	воротник Шанца,
			ЭИТ,	промывание желудка,
			ЭКС,	тампонада носа,
			ИВЛ,	воздуховод,
			ЭКГ,	небулайзер,
			интубация,	таблетированные препараты,
			санация ВДП,	катетеризация магистральных вен,
			дефибрилляция,	катетеризация периферических вен,
			ингаляция О2,	катетеризация мочевого пузыря,
			инфузии,	глюкотест,
			жгут,	пульсоксиметрия
			повязка,
			обработка раны,

Эффективность проведенных мероприятий: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

АД _______________________	ЧСС _____________________	PS _______________________	ЧДД ____________________
SpO 2 _____________________	t° ________________________	Сахар крови _______________	Другое __________________

28. Результаты выезда:

Дальнейшее местонахождение больного:			Результативный выезд:
Наименование ЛПУ: _______________________________ Отделение: ______________________________________ время: прибытия _____________ убытия ______________ ________________________________________________			1 - оказана помощь, больной оставлен на месте 2 - подвезен домой 3 - доставлен в травматологический пункт (поликлинику) 4 - госпитализирован в ЛПУ 5 - перевезен по направлению других ЛПУ
(Ф.И.О., подпись дежурного врача ЛПУ)
Наименование ЛПУ: _______________________________ Отделение: ______________________________________ время: прибытия _____________ убытия ______________ ________________________________________________			направило ЛПУ: ___________________________________________
			6 - смерть в присутствии бригады (время смерти) ________________ 7 - передан специализированной бригаде N _____________________
(Ф.И.О., подпись дежурного врача ЛПУ)			время ______________________
отказ от госпитализации			8 - смерть до приезда бригады (время констатации смерти) _________________________________
Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены
___________	___________________	20____ г.	в _________ часов _________ минут
(число)	(месяц)
_________________________________________________________________________ (Ф.И.О., больного (законного представителя)) _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. свидетеля) _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. свидетеля) _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность медработника, получившего отказ)				_______________________________ (подпись) _______________________________ (подпись) _______________________________ (подпись) _______________________________ (подпись)

Безрезультатный выезд: 1 - не найден на месте, 2 - отказ от помощи, 3 - адрес не найден, 4 - больной увезен до прибытия бригады, 5 - вызов отменен, 6 - ложный вызов, 7 - пациент практически здоров, 8 - обслужен врачом поликлиники

29. Способ доставки больного в автомобиль: 1 - на носилках, 2 - сидя, 3 - на щите, 4 - на руках, 5 - передвигался самостоятельно
30. С пациентом передано: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
Сдал: ______________________________________________					Принял: ______________________________________________
31. Диагноз основной: __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ код по МКБ-10
Осложнения: __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ код по МКБ-10
Диагноз сопутствующий: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ код по МКБ-10
32. Извещение	Телефон	Время	Принял	Извещение		Телефон	Время	Принял
Старший врач				Комендатура
Поликлиника				Родственникам
СЭС				Стол справок СМП
Полиция (ГИБДД)				Другое место

Врач (фельдшер): ______________________________________________________         _________________________

                                       (Ф.И.О.)                                        (подпись)

33. Карта проверена (результат экспертной оценки)

Старший врач:    ______________________________________________________         _________________________

                                       (Ф.И.О.)                                        (подпись)

Эксперт:         ______________________________________________________         _________________________

                                       (Ф.И.О.)                                        (подпись)