Приложение N 1. Заявление о выплате пенсий на территории Луганской Народной Республики

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Луганской Народной Республики
от 26 апреля 2022 года N 392/22

                                     Государственное учреждение Луганской

                                     Народной Республики - Управление

                                     Пенсионного фонда Луганской Народной

                                     Республики в _______________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование ГУ ЛНР - УПФ ЛНР)

Заявление

      1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя: ________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения: ______________________. Телефон: ________________________.

Адрес	регистрации по месту жительства
	фактического места проживания

Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________.

Серия	Номер	Кем выдан	Дата выдачи

      Регистрационный   номер   учетной  карточки  плательщика   налогов/

индивидуальный идентификационный номер (при наличии): __________________.

2. Прошу проводить выплату пенсии в соответствии с законодательством Луганской Народной Республики.

3. Сообщаю следующее:

      а) паспортный документ Луганской Народной  +-+         +-+

      Республики                                 +-+ не имею +-+ имею

      б) паспорт гражданина Донецкой Народной    +-+         +-+

      Республики                                 +-+ не имею +-+ имею

                                                 +-+         +-+

      в) паспорт гражданина Российской Федерации +-+ не имею +-+ имею

г) получателем пенсии на территории Луганской Народной Республики

      +-+            +-+

      +-+ не являюсь +-+ являюсь _______________________________________;

                                    (указать наименование управления

                                          Пенсионного фонда ЛНР)

д) получателем пенсии на территории Донецкой Народной Республики

      +-+            +-+

      +-+ не являюсь +-+ являюсь _______________________________________;

                                    (указать наименование управления

                                          Пенсионного фонда ДНР)

е) получателем пенсии на территории Российской Федерации

      +-+            +-+

      +-+ не являюсь +-+ являюсь _______________________________________;

                                    (указать наименование управления

                                          Пенсионного фонда РФ)

4. На момент подачи заявления (сделать отметку(и) в соответствующем(их) квадрате(ах):

      +-+            +-+         +-+

      +-+ не работаю +-+ работаю +-+ осуществляю деятельность, связанную

                                     с получением дохода, или

                                     деятельность, приравненную к ней

5. Мне известно, что на территории Луганской Народной Республики/Донецкой Народной Республики/Российской Федерации могу получать только одну пенсию.

6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Копии документов прилагаю.

"___" ___________ 20___ г. ___________________ __________________________

                           (подпись заявителя)    (инициалы и фамилия)

Паспортные данные, регистрационный номер учетной карточки плательщика налогов/индивидуальный идентификационный номер (при наличии) сверены. Копии документов прилагаются.

Зарегистрировано "___" ____________ 20__ года под N __________.

Специалист                   ________________ ___________________________

                                 (подпись)        (инициалы и фамилия)