Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

ФОРМА

                             ____________________________________________

                                      (наименование Организации)

                             ___________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                        представителя) ребенка)

                             ___________________________________________,

                                (почтовый адрес (при необходимости)

                             ___________________________________________,

                                         (контактный телефон)

                             ___________________________________________,

                                       (адрес электронной почты)

                             ___________________________________________,

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность)

                             ____________________________________________

                                (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

              (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

организации ознакомлен (а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего  ребенка  при

осуществлении   административных   процедур   в   рамках   предоставления

муниципальной   услуги    "Запись    на   обучение   по    дополнительной

общеобразовательной программе".  Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом   от   27.07.2006   N   152-ФЗ   "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     (указывается  перечень  документов,  предоставляемых  заявителем,  в

соответствии с пунктом 21 настоящего Административного регламента)

___________________________________ _____________ _______________________

заявитель (представитель заявителя)    Подпись      Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___г.