Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных
ресурсов и экологии
Воронежской области
от 30.09.2022 N 380

"Приложение N 1
к Административному регламенту
"Оформление, государственная регистрация
и выдача лицензий на пользование
участками недр местного значения"

ЗАЯВКА В ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКОМ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ

РЕКВИЗИТЫ ЗАЯВКИ: Входящий номер заявки ____________________________ Дата регистрации заявки "__" ____________ 20__ г. Приложения к заявке приняты в отделе лицензирования недропользования "__" ____________ 20__ г. Подпись должностного лица, принявшего приложения к заявке ________________________

1.1.

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения в соответствии с указанным видом пользования (результат государственной услуги предоставить в электронном (бумажном) виде):

геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых

геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод

геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их разведки и добычи

разведки и добычи подземных вод

в целях, не связанных с добычей полезных ископаемых

разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых или для осуществления по совмещенной лицензии их геологического изучения, разведки и добычи

разведка и добыча общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения в связи с установлением факта его открытия при выполнении работ по геологическому изучению данного участка недр

добыча подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

1.2.

Прошу предоставить право пользования на следующий вид/виды полезного ископаемого:

глины

известняки

магматические и метаморфические породы

мел

мергель

облицовочные камни

песок

песчаники

песчано-гравийные породы

сапропель

трепел, опока

суглинки

торф

подземные воды

1.3.

Наименование участка недр:

1.4.

Срок пользования участком недр:

1.5.

Цель пользования полезными ископаемыми:

1.6.

Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.

3.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

3.1.

О индивидуальном предпринимателе

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

ОГРНИП

Дата регистрации

3.2.

О юридическом лице

Полное наименование

ОГРН

Дата государственной регистрации

ИНН

Страна регистрации (инкорпорации)

для иностранного лица - аналог идентификационного номера налогоплательщика

4.

ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВКЕ

копии учредительных документов, заверенных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (на _______ л.)

копия решения уполномоченных органов управления заявителя о назначении единоличного исполнительного органа организации, заверенная в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (на ______ л.)

данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, включая документальные данные о наличии собственных (копии бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии) и привлеченных средств, необходимых для выполнения работ, связанных с пользованием недрами (заключенные договоры займа, кредита, банковская гарантия) (на ________ л.)

данные о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков (данные о наличии технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на участке недр, лицензий на проведение специальных работ, договоров со сторонними организациями, привлекаемыми в качестве подрядчиков) (на _________ л.)

данные о полученных заявителем лицензиях на пользование участками недр и сведения о выполнении условий пользования недрами (на __________ л.)

схема расположения участка недр на картографической основе масштаба 1:100000 (на _________ л.)

детальная схема расположения участка недр на картографической основе в масштабе, который позволяет отобразить на схеме угловые поворотные точки участка недр и их нумерацию (на _________ л.)

перечень географических координат угловых точек участка недр (северная широта, восточная долгота), указанных в системе WGS84 (на ________ л.)

иные документы в соответствии с видом пользования участком недр (на __________ л.)

4.1.

Документы, прилагаемые к заявке, представлены на электронном носителе информации

5.

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

телефон

почтовый адрес

адрес электронной почты

6.

Должность ____________________________ Подпись ______________________________ инициалы, фамилия ____________________ м. п.

Дата "__" ____________ 20__ г.

                                                                       ".