Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение N 3
к Порядку предоставления компенсационных
выплат на оплату жилищно-коммунальных
услуг, приобретение твердого бытового
топлива гражданам, проживающим на
территории Луганской Народной Республики

Акт
обследования материально-бытовых условий семьи

I. Сведения об уполномоченном представителе семьи

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус льготника ________________________________________________________

II. Сведения о семье

Количество членов семьи, проживающих вместе

Фамилия, имя, отчество, год рождения	Родственная связь (относительно уполномоченного представителя семьи)	Место регистрации

III. Характеристика жилого помещения, квартиры/дома (указать наличие печного отопления, состояние жилья по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

IV. Дополнительная информация (обобщенная информация относительно нуждаемости семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица администрации города и/или района Луганской Народной Республики)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(должность уполномоченного лица администрации города и/или района Луганской Народной Республики)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Уполномоченный представитель семьи (владелец/совладелец/наниматель жилья/льготник)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Другое лицо, которое может удостоверить данные, приведенные в акте
		(подпись)		(инициалы, фамилия)