Приложение N 1. Заявление на выплату страховой суммы по доверенности

Приложение N 1
к Порядку организации выплаты и доставки
страховых сумм по обязательному государственному
социальному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний
на территории Луганской Народной Республики
(в редакции постановления Правительства Луганской
Народной Республики
от 08 февраля 2022 года N 87/22)

                           В филиал (территориальное отделение)

                           Государственного учреждения - Фонд социального

                           страхования Луганской

                           Народной Республики

                           в ____________________________________________

                                            (район, город)

                           от гр. ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество получателя)

                           _____________________________________________,

                                         (адрес проживания)

                           паспорт серии _______ N _____________________,

                           выдан ________________________________________

                           _____________________________________________,

                           тел. _________________________________________

Заявление

      Прошу выплачивать страховые выплаты ______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                    получателя)

_________________________________________________________________________

 (регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика

                                    налогов)

по доверенности, начиная с "__" _______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.,

в связи с пребыванием ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (основание для выплаты страховой суммы по доверенности)

на основании пункта 3.9 Порядка организации выплаты  и доставки страховых

сумм   по  обязательному  государственному  социальному   страхованию  от

несчастных  случаев  на  производстве и  профессиональных  заболеваний на

территории  Луганской Народной  Республики, утвержденного  постановлением

Правительства  Луганской  Народной  Республики  от 26.03.2019 N 164/19 (с

изменениями).   Мне   известно,   что   в   соответствии   с  действующим

законодательством выплата страховой суммы по  доверенности осуществляется

на   протяжении  трех  выплатных  периодов  подряд.  При  условии  подачи

необходимых  документов   по  истечении   вышеуказанного  срока   выплата

страховой суммы по доверенности продолжается.

Об обстоятельствах, которые могут повлиять на выплату страховой суммы по доверенности (смерть доверителя, выздоровление и т.п.), обязуюсь своевременно уведомить филиал (территориальное отделение) Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

Приложение на ____ л.

Принял вх. N ______________       ______________    _____________________

                                       (дата)       (подпись специалиста)

(линия отреза)-----------------------------------------------------------

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством выплата страховой суммы по доверенности осуществляется на протяжении трех выплатных периодов подряд.

При условии подачи необходимых документов по истечении вышеуказанного срока выплата страховой суммы по доверенности продолжается.

Об обстоятельствах, которые могут повлиять на выплату страховой суммы по доверенности (смерть доверителя/представляемого, выздоровление и т.п.), обязуюсь своевременно уведомить филиал (территориальное отделение) Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики.

"_____" _____________ 20___ г.                 __________________________

                                                       (подпись)