Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продуктов питания

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной компенсации на приобретение
продуктов питания лицам, которые
пострадали вследствие Чернобыльской
катастрофы
(в редакции постановления Правительства
Луганской Народной Республики
от 08 февраля 2022 года N 86/22)

                                  В Администрацию города и/или района

                                  Луганской Народной Республики

                                  от ___________________________________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  Телефон: _____________________________,

                                  паспортный документ (паспорт):

                                  серия ________ N ______________________

                                  выдан:

                                  кем ___________________________________

                                  ______________________ когда _________,

                                  удостоверение:

                                  серия ________ N ______________________

Заявление

Прошу назначить мне выплату ежемесячной денежной компенсации на приобретение продуктов питания как лицу, пострадавшему вследствие Чернобыльской катастрофы, отнесенному к ____ категории.

		Денежные средства прошу перечислить через отделение Госбанка ЛНР ________
на банковский счет N ____________________.
		Выплату прошу осуществить через отделение N ______________ ГУП ЛНР "Почта
ЛНР"

Достоверность и полноту сведений, предоставленных мною в администрацию города и/или района Луганской Народной Республики, необходимых для назначения ежемесячной денежной компенсации, подтверждаю.

Предупрежден(а), что денежные средства, выплаченные мне вследствие предоставления документов с заведомо неполными и/или недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения ежемесячной денежной компенсации, подлежат возмещению добровольно или в установленном законодательством Луганской Народной Республики порядке.

Дата                                                              Подпись

Я, ________________________, даю согласие на сбор и обработку персональных данных, которые необходимы для осуществления выплаты ежемесячной денежной компенсации, и несу полную ответственность за достоверность предоставленной информации.

(Заполняется в случае предоставления заявителем согласия на обработку его персональных данных)

Дата                                                              Подпись