Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о юбилейной медали
Народного Совета Луганской
Народной Республики "5 лет
Народному Совету Луганской
Народной Республики"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (вид поощрения Народного Совета

                                          Луганской Народной Республики)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (службы), должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Общий трудовой стаж __________________________________________________

5. Стаж работы в данном коллективе (предприятии, организации, учреждении)

_________________________________________________________________________

6. На службе с(1) _______________________________________________________

                                   (месяц, год)

7. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                             заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Воинское или специальное звание(2) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие наград ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (государственные награды Луганской Народной Республики, грамоты,

      благодарности Народного Совета Луганской Народной Республики)

11. Адрес _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Контактный телефон __________________________________________________

13. Заслуги, за которые представляется к награждению: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Характеристика награждаемого: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Кандидатура рекомендована ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

16. Кандидатура согласована "___" _________ 20___ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

Наградной лист оформил: "___" _________ 20___ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О., подпись, печать)

Примечание:

1, 2 - пункты обязательны к заполнению в случае представления к награждению военнослужащих