Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31.08.2022 г. N 848

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 ноября 2021 г. N 1174

Карта вызова бригады ОНМПВиДН

лицевая сторона

Станция скорой и неотложкой медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы

129090, г. Москва, 1-й Коптельский пер., 3, Тел. 8 (485) 620-40-60

Приложение к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от "___" ___________.2022 г.

N ________________

Осмотрен, педикулез не обнаружен

Наряд

Подстанция ______________

КАРТА ВЫЗОВА

ОНМПВ и ДН

Код округа

Бригада

Прием вызова

Передача бригаде

Прибытие

Окончание выполнения вызова

Дата

Время

Адрес (нас. пункт, р-он, улица)

Дом

Корп.

Кв.

Подъезд

Этаж

Код

Телефон

Повод

Примечания

Пациент Ф.И.О.

пол

Возраст

лет, мес. дн.

полис ОМС

тип

Паспорта гражданина РФ

серия

номер

Дата рождения

Место регистрации пациента

Место вызова

Место получения

Вид

Диагноз

Код по МКБ

Осложнения

Интенсивность боли для онкологических заболеваний)

Признаки алкогольного опьянения

Послеродовый период

Результат вызова

Группа инвалидности

Инвалид с детства

Социальный статус

Экстренные мероприятия

Лечебно-диагностические мероприятия

Подлежит активному посещению

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме

Отказ от медицинской эвакуации (от вызова бригады СМП) для госпитализации в медицинскую организацию. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

Пациент

(законный представитель)

Пациент

(законный представитель)

Пациент

(законный представитель)

Медицинский работник

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Даю информированное согласие на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну. Принципы, условия обработки персональных данных и права субъекта персональных данных разъяснены, понятны, доведены до пациента в доступной

Разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную

Пациент (законный представитель)

супруг(а)

мать/отец

сын/дочь

Иные лица

Пациент (законный представитель)

ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в связи с тяжестью состояния пациент не может прочесть и подписать согласие и на месте вызова отсутствует законный представитель пациента, решение о обследовании и лечении принято самостоятельно

Меде цинский работник

Медицинский работник

Примечание, описание

Состав бригады

Врач/фельдшер

Водитель

Оборотная сторона

ЖАЛОБЫ ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ (в т.ч. - эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) ______________________

_________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние (удовл., ср. тяжести, тяжелое, терминальное). Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома. Шк. Глазго _____________ баллов.

Положение активное, пассивное, вынужденное ______________________________

Кожные покровы: сухие, влажные, обычной окраски, бледные, гиперемия, цианоз, желтушность

__________________________________________________________________________

Сыпь __________________ Зев _________________ Миндалины __________________

Лимфоузлы __________ Пролежни __________ Отеки __________ t°C _____________

Органы дыхания: ЧДД ________ в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная. Патологическое дыхание __________________________________________________________

Аускультативно: везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует в

__________________________________________________________________________

Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в _______________________________________

Влажные (мелко- , средне- , крупнопузырчатые) в _______________________________

Крепитация, шум трения плевры над ___________________________________________

Перкуторный звук легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой над

___________________________________________________________________________

Кашель сухой, влажный, лающий, отсутствует. Мокрота _____________________

Органы кровообращения: пульс _____________ в мин., ритмичный, аритмичный, наполнение _____________________________________ ЧСС ______________________________ в мин.

дефицит пульса ___________ АД ________ привычное _______ максимальное _______ мм.рт.ст.

Тоны сердца звучные, приглушены, глухие. Шум систолический, диастолический на __________________________

проводится _________________ Шум трении перикарда. Акцент ____________ тона на _______________________

Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен ____________________________

Живот форма ___________________ мягкий, напряжен в __________________________

Безболезненный, болезненный в ______________________________________________

Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Вааля, Щеткина-Блюмберга) _________________________________________________________

Перистальтика _____________ Печень _____________ Селезенка ___________________

Рвота (частота) _______________ Стул (консистенция, частота) _____________________

Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт ___________

Чувствительность ________________ Речь (внятная, дизартрия, афазия) ______________

Зрачки OD OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция ________ Нистагм ____________

Асимметрия лица ________________ Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) __________________ Очаговые симптомы __________________________

_____________________________________________________________________________

Координаторные пробы _________________________________________________________

Мочеполовая система __________________________________________________________

Симптом поколачивания ________________________________________________________

Костная система (большой родничок, патологическая подвижность ОДА, крепитация, деформация костей/швов) _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Status localis __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.)

______________________________________________________________________________

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике)

______________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расходные материалы: Салфетки спиртовые N __, Бахилы ____, Перчатки ____, Маска _____, Шпатель _____, Чехол для термометра ______, Шприц 2,0 N ____ 5,0 N ___, 10,0 N ___ 20,0 N ___, Катетер куб. ____, Фикс. пластырь ____, Скариф ______, Тест полоски ______, Пакет мед. отх. _____, Маска для небулайзера ____, Халат одноразовый ___, Костюм СИЗ ___, Респиратор ____, Очки ___, Бахилы тканевые для СИЗ ___.

Дата и номер наряда: _________________ Подпись: _____________ Карту проверил: ___________.

<< Назад
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 31 августа 2022 г. N 848 "О внесении изменений в приказ Департамента...

Приложение

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас