Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

-----------------------------------------------------+--------------------------------------------------

    Достоверность и полноту сведений, указанных      |  Заполняется работником налогового органа

        в настоящем заявлении, подтверждаю:          |     Сведения о представлении заявления

+-+                                                  |

| | 1 - руководитель организации                     |                                        +-+-+

+-+ 2 - представитель организации                    | Настоящее заявление представлено (код) | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |     +-+-+-+                            +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |            | на  | | | | страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |     +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |            | с приложением подтверждающих документов или их копий

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |       +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            | на    | | | |   листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |            |       +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |

(фамилия, имя, отчество(3) руководителя организации  |

       либо ее представителя полностью)              | Дата представления       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+         | заявления                | | |.| | |.| | | | |

Подпись _________ Дата | | |.| | |.| | | | |         |                          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+         |

        Наименование и реквизиты документа,          |

подтверждающего полномочия представителя организации |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |            |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            | __________________________   ______________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |       Фамилия И.О.(3)               Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |            |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+            |