Приложение N 1. Форма заявки на проведение фейерверка, массового просветительного, театрально-зрелищного и спортивного и иного массового мероприятия на территории городского округа город Шарья

Приложение N 1

к Порядку организации и проведения

фейерверков, массовых просветительских,

театрально-зрелищных, спортивных и иных

массовых мероприятий на территории

городского округа город Шарья

Костромской области

                              Форма заявки

        на проведение фейерверка, массового просветительного,

        театрально-зрелищного и спортивного и иного массового

       мероприятия на территории городского округа город Шарья

                             Главе городского округа город Шарья

                             от _________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                             ____________________________________________

                                   организационно-правовая форма,

                             ____________________________________________

                                               ИНН, ОГРН;

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                             ____________________________________________

                                           паспортные данные,

                             ____________________________________________

                              ИНН (для индивидуальных предпринимателей))

                             в лице _____________________________________

                                      (для юридических лиц: наименование

                             ____________________________________________

                             должности, фамилия, имя, отчество, реквизиты

                             ____________________________________________

                                документа, подтверждающего полномочия;

                             ____________________________________________

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                             ____________________________________________

                                паспортные данные, реквизиты документа,

                             ____________________________________________

                                      подтверждающего полномочия)

                             ____________________________________________

                                (место жительства или место пребывания

                             ____________________________________________

                                 физического лица либо местонахождение

                             ____________________________________________

                                   индивидуального предпринимателя,

                             ____________________________________________

                                        юридического лица)

                             телефон: ______________, факс: _____________

                             адрес электронной почты: ___________________

                                ЗАЯВКА

         на проведение фейерверка, массового просветительного,

        театрально-зрелищного и спортивного и иного массового

       мероприятия на территории городского округа город Шарья

Название массового мероприятия (фейерверка): ____________________________

Форма массового мероприятия (фейерверка): _______________________________

Цель массового мероприятия (фейерверка): ________________________________

Дата проведения массового мероприятия (фейерверка): _____________________

Время проведения (начало и окончание) массового мероприятия (фейерверка):

_________________________________________________________________________

Место проведения массового мероприятия (фейерверка): ____________________

Предполагаемое количество участников массового мероприятия (фейерверка):

_________________________________________________________________________

В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) __________________

                                                        (предполагается/

                                                       не предполагается)

использование технических звукоусиливающих средств.

В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) __________________

                                                        (предполагается/

                                                       не предполагается)

использование средств наружного оформления.

В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка) __________________

                                                        (предполагается/

                                                       не предполагается)

размещение мест оказания услуг:

специализация ___________________________________________________________

Количество _____ вид ____________________________________________________

специализация ___________________________________________________________

количество _____ вид ____________________________________________________

специализация ___________________________________________________________

количество _____ вид ____________________________________________________

Организация мест оказания услуг производится:

_________________________________________________________________________

                   (самостоятельно/не самостоятельно)

Ходатайствую о  необходимости  организации  мест  оказания  услуг  силами

органа местного самоуправления (заполняется при необходимости) __________

                                                                (подпись

                                                               заявителя)

Форма и методы обеспечения:

общественного порядка: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

осуществления медицинской помощи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

уборки мусора: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В рамках проведения массового мероприятия (фейерверка): _________________

                                                        (предполагается/

                                                       не предполагается)

изменение существующей схемы дорожного движения.

Лицо, уполномоченное выполнять распорядительные  функции  при  проведении

массового мероприятия (фейерверка), _____________________________________

_______________________________________________________________________