Приложение N 1. Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы

Приложение N 1 к приказу
министерства образования
Оренбургской области
от 13.10.2022 N 01-21/1438

Министерство образования Оренбургской области ____________________________ (фамилия. имя, отчество) проживающего (-ей) по адресу: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы

В соответствии с Порядком аккредитации, привлечения, отбора экспертов и экспертных организаций, привлекаемых к аккредитационной экспертизе, а также ведения реестра экспертов и экспертных организаций, утвержденным приказом Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки от 18.01.2022 N 35, прошу установить мне,

_______________________________________________________________________,

(фамилия. имя, отчество)

полномочия эксперта, привлекаемого к аккредитационной экспертизе, предметом которой является подтверждение соответствия качества образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность по заявленным для государственной аккредитации образовательным программам, установленным аккредитационным показателям.

О себе сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Контактная информация: адрес места жительства и адрес места пребывания (в случае его отличия от адреса места жительства), телефон, адрес электронной почты
Уровень образования, наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и (или) о квалификации, реквизиты документа об образовании и (или) квалификации, наименование специальности, направления подготовки, профессии, наименование присвоенной квалификации, год окончания обучения
Ученая степень, ученое звание, отрасль науки и научная специальность, по которой присуждена ученая степень, ученое звание, год присуждения ученой степени, ученого звания (при наличии)
Дополнительное профессиональное образование по программам профессиональной переподготовки, наименование организации, выдавшей документ о квалификации, наименование образовательной программы, наименование присвоенной квалификации, год окончания обучения (при наличии)
Место работы (полное наименование и адрес местонахождения работодателя), занимаемая должность (при наличии)
Сведения о стаже (опыте) работы в организациях, осуществляющих деятельность в сфере образования и (или) федеральных государственных органах, обеспечивающих и осуществляющих в пределах своей компетенции функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области организации подготовки кадров в интересах обороны и безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка
Уровень образования, укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, в отношении которых претендент подает заявление
Идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при наличии)
Сведения об идентификационном номере и сроке действия электронной подписи (при наличии)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К настоящему заявлению об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность.

"___" ___________ 20___ года

___________________ (подпись)