Приложение N 1. Заявление студента установленной формы

Приложение N 1
к положению
о городском конкурсе
"Студент года - 2022"

                                     Председателю Оргкомитета

                           городского конкурса "Студент года - 2022"

                                          Ю. М. Казетову

                от студента ________________________________________

                               название образовательной организации,

                ____________________________________________________

                                            курс, группа

                ____________________________________________________

                                        Ф.И.О. (полностью)

               _____________________________________________________

                             мобильный номер телефона, e-mail

Заявление

Прошу зачислить меня в участники городского конкурса "Студент года - 2022".

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, выражающего согласие на

                    обработку персональных данных)

____________________________________________________________________

(наименование основного документа, удостоверяющего личность, и его

                              реквизиты,

___________________________________________________________________,

в том числе сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                             его органе)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

_________________________________________________________, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие управлению по делам молодежи и связям с общественностью мэрии города Магадана (адрес: 685000, г. Магадан, ул. Горького, д. 16,) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, указанных в заявлении на включение в состав участников городского конкурса "Студент года - 2022" муниципального образования "Город Магадан".

Персональные данные предоставляются для их обработки в целях организации и проведения городского конкурса "Студент года - 2022".

Настоящее согласие действует до 31.12.2023.

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в управление по делам молодежи и связям с общественностью мэрии города Магадана письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

"____" _______________20__ г. ________________ _____________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)