Приложение 7

Утверждена
приказом министерства транспорта
и автомобильных дорог
Самарской области
от 11.10.2022 N 387

Министерство транспорта и автомобильных дорог Самарской области

Учетная карточка
профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Дата     проведения    профилактического    визита    (обязательного

профилактического визита): "___" _____ 20 ___ г.

Дата уведомления контролируемого лица о проведении профилактического

визита (обязательного профилактического визита):

"___" _____ 20 ___ г.

Профилактический   визит   (обязательный   профилактический   визит)

проводил: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

   должностного лица на проведение профилактического мероприятия)

Контролируемое  лицо, в отношении которого проведен профилактический

визит (обязательный профилактический визит): _______________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или

             наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)

Основание   проведения   профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита) __________________________________________

____________________________________________________________________

(выбрать основание:

1) индикаторы риска нарушения обязательных требований;

2) наличие   сведений   о   готовящихся   или   возможных нарушениях

обязательных   требований,   а   также о непосредственных нарушениях

обязательных  требований,  если  указанные сведения не соответствуют

утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований;

3) в  связи  с  отношением объекта контроля к категориям чрезвычайно

высокого, значительного риска;

4) начало   осуществления   контролируемым   лицом   деятельности  в

определенной сфере)

Форма    проведения    профилактического    визита    (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

     (по месту осуществления деятельности контролируемого лица

     (указывается адрес), либо в формате видео-конференц-связи)

Информация   о   несогласии   контролируемого   лица   на проведение

мероприятия      профилактического       визита