Приложение 7

Утверждена
приказом министерства транспорта
и автомобильных дорог
Самарской области
от 11.10.2022 N 387

Министерство транспорта и автомобильных дорог Самарской области

Учетная карточка
профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Дата     проведения    профилактического    визита    (обязательного

профилактического визита): "___" _____ 20 ___ г.

Дата уведомления контролируемого лица о проведении профилактического

визита (обязательного профилактического визита):

"___" _____ 20 ___ г.

Профилактический   визит   (обязательный   профилактический   визит)

проводил: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

   должностного лица на проведение профилактического мероприятия)

Контролируемое  лицо, в отношении которого проведен профилактический

визит (обязательный профилактический визит): _______________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или

             наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)

Основание   проведения   профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита) __________________________________________

____________________________________________________________________

(выбрать основание:

1) индикаторы риска нарушения обязательных требований;

2) наличие   сведений   о   готовящихся   или   возможных нарушениях

обязательных   требований,   а   также о непосредственных нарушениях

обязательных  требований,  если  указанные сведения не соответствуют

утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований;

3) в  связи  с  отношением объекта контроля к категориям чрезвычайно

высокого, значительного риска;

4) начало   осуществления   контролируемым   лицом   деятельности  в

определенной сфере)

Форма    проведения    профилактического    визита    (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

     (по месту осуществления деятельности контролируемого лица

     (указывается адрес), либо в формате видео-конференц-связи)

Информация   о   несогласии   контролируемого   лица   на проведение

мероприятия      профилактического       визита       (обязательного

профилактического визита) __________________________________________

____________________________________________________________________

   (поступало ли уведомление от контролируемого лица об отказе от

                  проведения профилактического визита)

Сведения   о   результатах   профилактического визита (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае если при проведении профилактического визита установлено,

  что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу

  причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой

   вред (ущерб) причинен, незамедлительно направить информацию об

  этом уполномоченному должностному лицу контрольного (надзорного)

  органа для принятия решения о проведении контрольных (надзорных)

                              мероприятий

___________      _________      _________________

(должность)      (подпись)           (Ф.И.О.)