Приложение 9

Утвержден
приказом министерства транспорта
и автомобильных дорог
Самарской области
от 11.10.2022 N 387

Журнал
учета профилактических визитов (обязательных профилактических визитов)

Министерство транспорта и автомобильных дорог Самарской области

N п/п	Номер и дата решения о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)	Дата проведения и окончания профилактического визита (обязательного профилактического визита)	Наименование объекта контроля (надзора), в отношении которого проводился профилактический визит (обязательный профилактический визит), ОГРН. ИНН	Основание проведения (индикаторы риска нарушения обязательных требований; наличие сведений о готовящихся или возможных нарушениях обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований; в связи с отношением объекта контроля к категориям чрезвычайно высокого, значительного риска; начало осуществления контролируемым лицом деятельности в определенной сфере)	Место проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита)	Форма проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита)	Должность, фамилия, инициалы лица, проводившего профилактический визит (обязательный профилактический визит)	Сведения об уведомлении контролируемого лица о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)	Сведения об отказе контролируемого лица от проведения обязательного профилактического визита