Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 13 октября 2022 г. N 3713

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

фамилия: ______________________________ ИНН: _______________________

имя: __________________________________ телефон: ___________________

отчество (при наличии): _______________ e-mail: ____________________

место жительства: _____________________ паспортные данные: _________

_______________________________________ ____________________________

почтовый адрес: _______________________ ____________________________

_______________________________________ ____________________________

_______________________________________ (серия и номер, кем и когда

                                                   выдан)

Прошу  Департамент  муниципальной  собственности  Администрации  г.

Хабаровска  предоставить  земельный  участок в аренду, на основании

пункта 2 статьи 3.8 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ,  на

срок ________, площадью _________________ кв. м, в _________________

районе города Хабаровска по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

Цель использования земельного участка: _____________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании предоставления

земельного участка:

____________________________________________________________________

 (указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

 образовывался  или  его  границы  уточнялись  на основании данного

                             решения)

Жилой дом, расположенный на данном земельном участке, возведен до 14

мая 1998 года:

 - я являюсь единственным прописанным лицом в  данном  жилом  доме,

 - перечень прописанных лиц в данном жилом доме: __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (достоверность указанных данных подтверждаю)

Способ получения результатов рассмотрения заявления:

 - в  виде  бумажного  документа,   который   заявитель   получает

непосредственно при личном обращении.

 - в виде  бумажного   документа,  который  направляется  заявителю

посредством почтового отправления по адресу: _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту муниципальной собственности Администрации города Хабаровска, расположенного по адресу: 680000, г. Хабаровска, ул. Карла Маркса, д.66, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных.
		место штампа регистрации
Подпись заявителя _______________ Ф.И.О. (отчество - при наличии) _______________________________