Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 13 октября 2022 г. N 3713

Форма

АКТ
осмотра жилого дома в целях предоставления земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

"__" _____________ 20__ г.                                N ________

Настоящий акт составлен в результате проведенного __________________

____________________________________________________________________

указывается дата и время осмотра (число и месяц, год, минуты, часы)

осмотра жилого дома, кадастровый (или иной государственный учетный)

номер, _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

 указывается при наличии кадастровый номер или иной государственный

                    учетный номер жилого дома

расположенного _____________________________________________________

____________________________________________________________________

указывается адрес жилого дома (при наличии) либо местоположение (при

                       отсутствии адреса)

на земельном участке с кадастровым номером ________________________,

                                                  (при наличии)

расположенном ______________________________________________________

___________________________________________________________________,

        указывается адрес или местоположение земельного участка

комиссией __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 указывается  наименование органа местного самоуправления,

____________________________________________________________________

 уполномоченного  на  распоряжение  земельным  участком, на котором

                   расположен жилой дом

в составе: _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 приводится  состав комиссии (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                   должность каждого члена комиссии)

При  осмотре  осуществлена  фотофиксация  жилого  дома.   Материалы

фотофиксации прилагаются.

Осмотр проведен ____________________________________________________

                указать нужное:  "в форме визуального осмотра",  "с

                применением технических средств для  дистанционного

                зондирования  Земли"  (с  указанием наименования  и

                   модели использованного технического средства)

В результате осмотра установлено, что жилой дом ____________________

____________________________________________________________________

      (указать нужное: существует, прекратил существование)

Подписи членов комиссии:

        ___________________ ________________________________________

              подпись                  расшифровка подписи

        ___________________ ________________________________________

              подпись                  расшифровка подписи

        ___________________ ________________________________________

              подпись                  расшифровка подписи