Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Омска
от 10 октября 2022 г. N 787-п

"Приложение N 2
к Порядку
принятия решения о предоставлении
компенсации расходов на погребение
лица, удостоенного звания "Почетный
гражданин города Омска"

                                               Управляющему делами

                                               Администрации города Омска

                                               __________________________

                              Заявление

      о предоставлении компенсации расходов на погребение лица,

        удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска"

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                          (указывается почтовый адрес места жительства,

                                       фактического проживания)

________________________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование, реквизиты, дата и орган выдачи)

     Прошу   предоставить   компенсацию   расходов   на  погребение лица,

удостоенного звания "Почетный гражданин города Омска",

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

умершего "___" __________ 20___г. в сумме _______________________________

и перечислить денежные средства на счет _________________________________

в банке ________________________________________________________________.

"___" __________ 20___г. ________________ _______________________________

                             (подпись)        (инициалы, фамилия)

     Даю   согласие  управлению  делами  Администрации  города  Омска  на

обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных данных, то

есть    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" __________ 20___г. ________________ _______________________________

                             (подпись)        (инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются:

N п/п

Наименование документа

Отметка о предос