Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В ____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Для физических лиц:

от ____________________________________________

(Ф.И.О)

______________________________________________,

(почтовый адрес для связи с заявителем)

телефон: ___________________________________

электронная почта: ___________________________________

Для юридических лиц:

______________________________________________

(наименование)

______________________________________________

(местонахождение)

_____________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации юридического лица

в едином государственном реестре юридических лиц)

_____________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика

(за исключением случаев, если заявителем

является иностранное юридическое лицо)

телефон: ________________, факс: ____________,

электронная почта: ___________________________________

Для представителя:

____________________________________________

(Ф.И.О)

_____________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

телефон: ___________________________________

электронная почта: ___________________________________

Форма заявления о предоставлении услуги

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером ______________________________.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным ________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами)_______________________.

Основание предоставления земельного участка: ________________________.

Цель использования земельного участка ______________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка:

собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд __________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)_______________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

3)_______________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			посредством МФЦ
			при личном обращении в Уполномоченном органе
			посредством почтовой связи, по почтовому адресу, указанному в
			заявлении
			путем размещения на официальном сайте в виде электронного
			документа, и направления ссылки посредством электронной почты
			путем направления в электронной форме посредством электронной
			почты;
			путем направления в электронной форме в личный кабинет

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)________________________________________________________________

2)________________________________________________________________

3)________________________________________________________________

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись

(для юридических лиц)

Даю свое согласие администрации города Лангепаса и ее должностным лицам, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)