Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину или
юридическому лицу в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении услуги

кому: _____________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ___________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) __________________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) __________________________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________________________ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: _____________________ ¹.

Цель использования земельного участка ____________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ ².

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _________________________________ ³.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка _________________________________________________ ⁴.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________

Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________Дата, должность, подпись

(для юридических лиц)

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

-------------------------------------------

¹_{Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований}

²_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд}

³_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом}

⁴_{Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка}