Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности / о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

В ____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Для физических лиц:

от ____________________________________________

(Ф.И.О)

______________________________________________,

(почтовый адрес для связи с заявителем)

телефон: ___________________________________

электронная почта: ___________________________________

Для юридических лиц:

______________________________________________

(наименование)

______________________________________________

(местонахождение)

_____________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации юридического лица

в едином государственном реестре юридических лиц)

_____________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика

(за исключением случаев, если заявителем

является иностранное юридическое лицо)

телефон: ________________, факс: ____________,

электронная почта: ___________________________________

Для представителя:

____________________________________________

(Ф.И.О)

_____________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

телефон: ___________________________________

электронная почта: ___________________________________

Форма заявления о предоставлении услуги

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности / о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, постановлением Правительства ХМАО - Югры от 19.06.2015 N 174-п "О порядке и условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации и размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка, земель государственной неразграниченной собственности) с целью: __________________________________________________

                             (цель использования земельного участка)

на землях _________________________________________________________

            (муниципальной собственности, собственности субъекта Российской

                   Федерации, государственной неразграниченной собственности)

на срок ___________________________________________________________

                                               (указать количество месяцев)

кадастровый номер земельного участка (при наличии)________________________________________

сведения о вырубке деревьев (указывается при подаче заявления о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности)___________________________________________________________________________________________________

вид размещаемых объектов в соответствии с перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300 (указывается при подаче заявления о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута)______________________________________________________________________________________________________

сведения о параметрах (характеристиках) объектов с указанием количества таких объектов, подтверждающие отсутствие необходимости оформления разрешения на строительство, - в случае если испрашивается разрешение для размещения объектов, в отношении которых в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300 не требуется разрешение на строительство (указывается при подаче заявления о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута)____________________________________________________________________________________________

площадь земель или земельного участка, необходимая для размещения объектов (указывается при подаче заявления о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута)_______________________________________________________________________________________________________

информация о необходимости установления зон с особыми условиями использования территории - в случае размещения объектов, требующих установления таких зон (указывается при подаче заявления о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута)_________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1)_______________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			посредством МФЦ
			при личном обращении в Уполномоченном органе
			посредством почтовой связи, по почтовому адресу, указанному в
			заявлении
			путем размещения на официальном сайте в виде электронного
			документа, и направления ссылки посредством электронной почты
			путем направления в электронной форме посредством электронной
			почты;
			путем направления в электронной форме в личный кабинет

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись

(для юридических лиц)

Даю свое согласие администрации города Лангепаса и ее должностным лицам, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)