Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами в Чукотском
автономном округе

В государственную жилищную инспекцию

Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) ¹

выданную _______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридического лица в форме слияния, присоединения (возможно только в случае, если на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных лиц каждый участник слияния имел лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
Изменение наименования юридического лица
Изменение адреса места нахождения юридического лица
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение имени, фамилии и (или) (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность

1. Сведения о лицензиате ²

______________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

______________________________

¹_{В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.}

²_{Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.}

______________________________

ОГРН/ОГРИП

ИНН

______________________________________________________________________________________

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике ³

______________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

______________________________________________________________________________________

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))

______________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица)

______________________________________________________________________________________

(адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

______________________________________________________________________________________

(номер телефона и(в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

______________________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)

______________________________

³_{Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования.}

______________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа о постановке на учет в налоговом органе,)

3. Изменение наименования юридического лица или места его нахождения, изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность (заполняется в случае наступления указанных обстоятельств):

______________________________________________________________________________________

Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождении, месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве индивидуального предпринимателя, реквизитах документа, удостоверяющего его личность

______________________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

4. Иные сведения:

_____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

______________________________________________________________________________________

Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе (лично либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении), в форме электронного документа

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с процедурой лицензирования: ____________________________________________________________

(указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата заполнения: ___ __________________ ____ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.