Приложение 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами в Чукотском
автономном округе

В государственную жилищную инспекцию

Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________

(Ф.И.О. (полное наименование)

и адрес места жительства

(нахождения) заявителя)

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий Чукотского автономного округа на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами о лицензии:

__________________________________________________________________________

(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

следующей управляющей организации:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

Сведения предоставить в форме:

__________________________________________________________________________ (указывается форма предоставления сведений: выписка из реестра лицензий, либо копия акта лицензирующего органа о принятом решении, либо справка об отсутствии запрашиваемых сведений)

Запрашиваемые сведения прошу направить:_____________________________________________________________________________

(указывается способ предоставления: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Номер телефона заинтересованного лица___________________________

(заполняется по желанию)

Адрес электронной почты заинтересованного лица___________________________________

(заполняется в случае предоставления в форме электронного документа).

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

/______________/ _________________

Подпись Расшифровка подписи

___ __________________ ____ г.