Приложение 5. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами в Чукотском
автономном округе

В государственную жилищную инспекцию

Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную

(наименование лицензирующего органа)

1. Сведения о лицензиате:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)

______________________________________________________________________________________

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________________________

(номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

(юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными предпринимателями заполняются все ячейки)

свидетельство о государственной регистрации лицензиата:

серия _________________________N _________________________, выдано "__" _____________ 20____ г., _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

код причины постановки на учет: ____________________________________________

дата постановки на учет: ___________________________________________________

серия _________________________ N________________________________________,

выдано "__" _________________ 20____ г. ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство)

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с процедурой лицензирования: ____________________________________________________________

(указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата заполнения: ___ __________________ ____ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.