Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами в Чукотском
автономном округе

В государственную жилищную инспекцию

Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

1. Сведения о соискателе лицензии:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)

_______________________________________________________________________________________

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________________________

(номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

(юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными предпринимателями заполняются все ячейки)

свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии:

серия _________________________N _________________________, выдано "__" _____________ 20____ г., ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

код причины постановки на учет: __________________________________________________

дата постановки на учет: _________________________________________________________

серия _________________________ N________________________________,

выдано "__" _________________ 20____ г. __________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство)

2. Сведения о соответствии соискателя лицензии квалификационным требованиям:

Фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии), наименование занимаемой должности	Лицензионные требования к соискателю лицензии	Отметка о соответствии лицензионным требованиям (указать один из вариантов: "соответствует" или "не соответствует")
	Отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие информации о должностном лице соискателя лицензии (должностном лице другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказания в виде дисквалификации
	Отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленных частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(электронные адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и (или) наименования официальных печатных средств массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о совей деятельности с соответствии с ч. 10 ст. 161 Жилищного кодекса РФ)

3. Иные сведения:

___________________________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии)

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, соискателя лицензии по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с процедурой лицензирования:

_______________________________________________________________________________

(указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата заполнения: ___ __________________ ____ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.