Приложение 5. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению
о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе
Совета депутатов Советского района
города Челябинска

            Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие Совету депутатов   Советского   района,  расположенного по

адресу:   г. Челябинск,   ул. Орджоникидзе,   д. 27а,   на   обработку  и

использование  данных, содержащихся в настоящем заявлении, в порядке и на

условиях,   определенных   Федеральным законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",   с  целью оформления  документов для награждения

Почетной грамотой  Совета   депутатов Советского района (Благодарственным

письмом Совета депутатов Советского района).

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Серия и номер паспорта: ______________________________________________

когда и кем выдан: ______________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом): __________________

_________________________________________________________________________

4. Контактный телефон: __________________________________________________

5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке):

_________________________________________________________________________

6. Общий стаж работы: ______________ Стаж работы в отрасли: _____________

Стаж работы в данном коллективе: ________________________________________

7. Образование, специальность: __________________________________________

8. Государственные награды: _____________________________________________

9. Ученая степень: ______________________________________________________

10. ИНН: ________________________________________________________________

11. Номер   страхового    свидетельства    государственного   пенсионного

страхования: ____________________________________________________________

Настоящее  письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в

Совет депутатов  Советского района заявления в простой письменной форме в

соответствии  с  требованиями действующего   законодательства  Российской

Федерации.

Настоящее   письменное   согласие  действует  в  течение 5 лет с даты его

подписания.

Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных  в  письменном

согласии сведений.

Подпись_____________/_______________/    Дата "___" _____________ 20__ г.