Приложение 2. Заявление и согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного
сервитута"

В департамент имущественных и земельных отношений
(в Администрацию города Сургута)
от кого: __________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения
о государственной регистрации в ЕГРЮЛ)
_________________________________________________
_________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество
(при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего
личность) (для индивидуальных предпринимателей -
фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты
документа, удостоверяющего личность,
сведения о государственной регистрации ИП)
по доверенности __________________________________
_________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), представителя
заявителя, реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
адрес заявителя: _________________________________
(место нахождения юридического лица)
__________________________________________________
(место регистрации гражданина либо ИП,
место жительства)
__________________________________________________
телефон (факс)
__________________________________________________
адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение объекта на основании постановления Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 по адресу (местоположение):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид размещаемых объектов в соответствии с перечнем:

1.		Подземные линейные сооружения,	2.		Водопроводы и водоводы всех видов,
а также их наземные части и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
3.		Линейные сооружения канализации	4.		Элементы благоустройства территории,
(в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории.
			4.1.		Пандусы и другие приспособления,
			обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений.
5.		Линии электропередачи классом	6.		Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы
напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 Мпа, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
7.		Тепловые сети всех видов, включая	8.		Геодезические, межевые,
сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			предупреждающие и иные знаки, включая информационные табло (стелы) и флагштоки.
9.		Защитные сооружения гражданской	10.		Объекты, предназначенные для
обороны, сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
11.		Линии связи, линейно-кабельные	12.		Проезды, в том числе вдольтрассовые,
сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
13.		Пожарные водоемы и места	14.		Пруды-испарители.
сосредоточения средств пожаротушения.
15.		Отдельно стоящие ветроэнергетические	16.		Пункты охраны правопорядка
установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
17.		Пункты весового контроля	18.		Ограждающие устройства
автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			(ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных домов.
19.		Нестационарные объекты для	20.		Лодочные станции, для размещения
организации обслуживания зон отдыха населения, в том числе на пляжных территориях в прибрежных защитных полосах водных объектов (теневые навесы, аэрарии, солярии, кабинки для переодевания, душевые кабинки, временные павильоны и киоски, туалеты, питьевые фонтанчики и другое оборудование, в том числе для санитарной очистки территории, пункты проката инвентаря, медицинские пункты первой помощи, площадки или поляны для пикников, танцевальные, спортивные и детские игровые площадки, и городки), для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			которых не требуется разрешения на строительство.
			21.		Объекты, предназначенные
			для обеспечения безопасности людей на водных объектах, сооружения водно-спасательных станций и постов в береговой и прибрежной защитных полосах водных объектов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
			22.		Пункты приема вторичного сырья,
			для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
23.		Передвижные цирки, передвижные	24.		Сезонные аттракционы, палатки
зоопарки и передвижные луна-парки.			и лотки, размещаемые в целях организации сезонных ярмарок, на которых осуществляется реализация продуктов питания и сельскохозяйственной продукции.
25.		Пункты проката велосипедов, роликов,	26.		Спортивные и детские площадки.
самокатов и другого спортивного инвентаря, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, а также велопарковки.
27.		Площадки для дрессировки собак,	28.		Платежные терминалы для оплаты
площадки для выгула собак, а также голубятни.			услуг и штрафов.
29.		Общественные туалеты	30.		Зарядные станции (терминалы)
нестационарного типа.			для электротранспорта.
			31.		Площадки для размещения строительной
			техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).

Кадастровый номер земельного участка - в случае если планируется размещение объектов на земельном участке, номер кадастрового квартала - в случае если планируется использование земель

_________________________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка для размещения объектов (срок использования земель или земельного участка не может превышать срок эксплуатации объектов)

_________________________________________________________________

Сведения о параметрах (характеристиках) объектов с указанием количества таких объектов, подтверждающие отсутствие необходимости оформления разрешения на строительство, - в случае если испрашивается разрешение для размещения объектов, в отношении которых в соответствии с постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 не требуется разрешение на строительство, и информация о необходимости установления зон с особыми условиями использования территории - в случае размещения объектов, требующих установления таких зон:

N п/п	Наименование объекта	Количество	Параметры (характеристики) объекта	Необходимость оформления разрешения на строительство (да/нет)	Необходимость установления зон с особыми условиями использования территории (да/нет)

Площадь земель или земельного участка, необходимая для размещения объектов

_______________________________________________________________________

Приложения:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, - в случае если заявление подается последним;
		схема границ земель или земельного участка, предполагаемых к использованию для размещения объектов, на кадастровом плане территории (далее - схема границ), которая представляет собой документ, в котором в текстовой и графической формах отражены сведения о землях или земельных участках, необходимых для размещения объектов, и содержит информацию о наименовании размещаемых объектов, кадастровом номере земельного участка (номере кадастрового квартала при размещении объектов на землях), местоположении (в том числе проектируемом) размещаемых объектов, площади земель или земельного участка, необходимой для размещения объектов, границах земель или земельного участка, испрашиваемых для размещения объектов, координатах характерных точек границ земель или земельного участка, необходимых для размещения объектов (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости);
		выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости (земельном участке);
		выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в отношении заявителя - юридического лица;
		выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в отношении заявителя - физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя.

Дата ____________                                                    Подпись ____________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ;
		на бумажном носителе почтовым отправлением на почтовый адрес заявителя;
		в форме электронного документа либо скан-образа документа в личном кабинете на Едином портале;
		(в дополнение к основному способу) в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ______________________________________

Дата ____________