Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и
предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки для
отдельных категорий граждан

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

Я,_________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя. отчество)

Число_____________месяц______________год рождения__________________.

Документ, удостоверяющий личность серия___________номер_____________

дата выдачи__________________кем выдан______________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

_____________________________________дата регистрации______________.

Контактный телефон_________________________________________________.

Льготная категория_________________________________________________.

                              (указать льготную категорию)

Сведения о законном представителе (доверенном лице)_________________

___________________________________________________________________.

                    (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) серия________номер__________дата выдачи__________

кем выдан___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

__________________________________дата регистрации_________________.

Контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

___________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу назначить мне дополнительные меры социальной поддержки для

отдельных категорий граждан в виде ежемесячной денежной выплаты

___________________________________________________________________.

                     (указать льготную категорию)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

В банк____________________N счета__________________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден (а) о том, что при наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера или прекращение выплаты, я (мои

родственники) обязан(а) известить Администрацию в течении 10 дней.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

В целях назначения и предоставления дополнительных мер социальной

поддержки для отдельных категорий граждан даю согласие на обработку

персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество

Подпись заявителя_______________Дата_______________20_____год.

Принято__________________20____год___________________________

              (дата)                (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус"___________________________

--------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации