Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и
предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки для
отдельных категорий граждан

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

Я,_________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

Число_______________месяц_______________год рождения_______________.

Документ, удостоверяющий личность серия____________номер____________

дата выдачи__________кем выдан_____________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

_____________________________________дата регистрации______________.

Контактный телефон_________________________________________________.

Льготная категория: многодетная семья.

В семье воспитываются:

1._________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

2._________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

3._________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

4._________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

5._________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Сведения о законном представителе (доверенном лице)_________________

___________________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) серия__________номер_________дата выдачи_________

кем выдан___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

____________________________________дата регистрации_______________.

Контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

___________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу назначить мне дополнительные меры социальной поддержки для

отдельных категорий граждан в виде ежемесячной денежной выплаты как

многодетной семье.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

В банк____________________N счета__________________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера или прекращение выплаты, я (мои родственники)

обязан(а) известить Администрацию в течении 10 дней.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

В целях назначения и предоставления дополнительных мер социальной

поддержки для отдельных категорий граждан в виде ежемесячной

денежной выплаты даю согласие на обработку персональных данных в

соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество

Подпись заявителя___________________Дата___________20____год.

Принято______________20_____год___________________________

           (дата)                (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус"_________________________________

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации