Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с утратой
имущества первой необходимости, выплаты
единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью (гибели)
гражданам Российской Федерации,
пострадавшим в результате чрезвычайной
ситуации муниципального (локального)
характера на территории муниципального
образования город Новороссийск

Главе муниципального образования
город Новороссийск
А.В. Кравченко

Заявление

Прошу выплатить мне,________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

           данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства

(регистрации) в результате чрезвычайной ситуации на территории_____,

__________________а также выплатить единовременное пособие в размере,

равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному

перечню услуг по погребению, установленному законодательством

Российской Федерации.

Состав семьи:

1. Жена - __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                   данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ___________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                 данные документа, удостоверяющего личность)

3. Дочь - __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                  данные документа, удостоверяющего личность)

4. Отец - __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность)

5. Мать - ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                  данные документа, удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи:______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                          дата рождения, данные документа,

                              удостоверяющего личность)

"_____" ________ г.__________   ___________________________________

         (дата)     (подпись)           (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей

семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или)

финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

(имущества).

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

"_____" ________ г.__________   ___________________________________

         (дата)     (подпись)           (фамилия, инициалы)

Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31,

ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

Начальник отдела гражданской защиты

И.М. Васильев