Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с утратой
имущества первой необходимости, выплаты
единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью (гибели)
гражданам Российской Федерации,
пострадавшим в результате чрезвычайной
ситуации муниципального (локального)
характера на территории муниципального
образования город Новороссийск

Главе муниципального образования
город Новороссийск
А.В. Кравченко

Заявление

Прошу выплатить мне,________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

           данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства

(регистрации) в результате чрезвычайной ситуации на территории_____,

__________________а также выплатить единовременное пособие в размере,

равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному

перечню услуг по погребению, установленному законодательством

Российской Федерации.

Состав семьи:

1. Жена - __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                   данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ___________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                 данные документа, удостоверяющего личность)

3. Дочь - __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                  данные документа, удостоверяющего личность)

4. Отец - __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность)

5. Мать - ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                  данные документа, удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи:______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                          дата рождения, данные документа,

                              удостоверя