Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с утратой
имущества первой необходимости, выплаты
единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью (гибели)
гражданам Российской Федерации,
пострадавшим в результате чрезвычайной
ситуации муниципального (локального)
характера на территории муниципального
образования город Новороссийск

Главе муниципального образования
город Новороссийск
А.В. Кравченко

Заявление

Прошу выплатить мне,________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

            данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого

или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной

ситуации на территории муниципального образования город Новороссийск

"_____"________________г.

_________  _______________     _______________________________

  (дата)       (подпись)              (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью

принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на

оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи

в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего

заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною в письменной форме.

"_____"__________г. _____________     _____________________________

        (дата)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

Начальник отдела гражданской защиты

И.М. Васильев