Приложение N 5. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина Российской Федерации в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи и
единовременной финансовой помощи
в связи с утратой имущества первой
необходимости, выплаты
единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью (гибели)
гражданам Российской Федерации,
пострадавшим в результате
чрезвычайной ситуации
муниципального (локального)
характера на территории
муниципального образования город
Новороссийск

                                                Утверждаю

                                    Глава муниципального образования

                                    __________________А.В. Кравченко

                                     "________"______20____г.

Заключение
об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина Российской Федерации в результате чрезвычайной ситуации

             _____________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства:

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности:	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания, пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

В соответствии с приказом МЧС России от 30 декабря 2011 г. N 795

"Об утверждении Порядка установления факта нарушения

условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте,

включая критерии, по которым устанавливается указанный факт".

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

_____________________и членов его семьи_____________________________

                                          (подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)

Начальник отдела гражданской защиты

И.М. Васильев