Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕН
постановлением администрации
муниципального образования
город Новороссийск
от 03.10.2022 г. N 5755
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела гражданской Заместитель главы муниципального
защиты АМО г. Новороссийск образования город Новороссийск
_________ (_________________) (по вопросам ЖКХ)
(подпись) (фамилия, инициалы) _________ (_________________)
"________"__________20____г. (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. "________"__________20____г.
М.П.
Акт
обследования повреждённого объекта в связи с чрезвычайной ситуацией на территории муниципального образования город Новороссийск
____________________________________________________________________
(адрес объекта (наименование чрезвычайной ситуации
(пожар, наводнение, землетрясение и т.д.), дата
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наименование объекта________________________________________________
Балансодержатель (собственник)
объекта_____________________________________________________________
Год постройки объекта_______________________________________________
Балансовая стоимость объекта________________________________________
Остаточная стоимость объекта________________________________________
Степень повреждения_________________________________________________
Сумма ущерба________________________________________________________
Страховое возмещение________________________________________________
Габариты объекта____________________________________________________
Характеристика объекта по
Конструктивным элементам____________________________________________
Характеристика повреждений по
Конструктивным элементам____________________________________________
Вывод_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Заместитель председателя комиссии:
_______________ _____________________________ ___________ ________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_______________ _____________________________ ___________ ________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
_______________ _____________________________ ___________ ________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Начальник отдела гражданской защиты |
И.М. Васильев |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.